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1、中国心脏外科手术总体构成,我国每年心脏手术超过150,000例 手术例数以年均15-20%的速度增长 我国有超过8,000,000心脏病人需要手术治疗。,中国心脏外科手术总体构成,先心病居首位(60%-65%) 瓣膜病次之(20%-25%) 冠心病外科第3位(10%-20%），少数医院CABG40%。（我院超过50%）,冠状动脉外科手术现状,美国 冠脉搭桥 年手术量60万例 克利夫兰心脏中心2004年报道OPCAB 占了20-25% 我国冠脉搭桥 年手术量超过1万5千例,冠状动脉外科手术现状,我国OPCAB 约占冠脉搭桥总数的30 %，仅在少数几家医疗机构由少数专家完成。 安贞、阜外医院200
2、3 年报导OPCAB 分别占78 %、46 %。 某些医生OPCAB 比例高达95 %以上。,冠心病流行病学,男性25-979/10万，女性6-240/10万(WHO) 男性12-203/10万，女性5-96/10万(中国) 年龄：男性40岁，女性50岁，男:女7:1 60岁，男:女1:1 死亡率：男性81.5/10万，女性45.2/10万(中国),冠状动脉狭窄,6,冠状动脉旁路移植手术(CABG）,CABG: 采用自体血管，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复缺血区域的心肌血液供应。 体外循环下 非体外循环下,7,冠状动脉搭桥术历史,1962 Sabiston 首例VG-RCA 1966 Kole
3、ssov LIMA-LAD 1967 Favaloro VG-RCA成功 1968 Green LIMA-左冠系统 1973 Carpentier RA 1981 Mirhoseini TMR 1987 Pym, Summa GEA 1985 Benetti, Buffolo OPCAB 1995 Benetti MIDCAB 1998 Stephenson Robotic,手术适应症,稳定型心绞痛内科治疗无效 不稳定型心绞痛 左主干病变及相当左主干病变 三支血管病变伴左室功能减退 二支血管病变伴前降支近端狭窄 心梗后心绞痛 急性心肌梗塞伴心源性休克 PTCA失败 心绞痛复发再次搭桥术 川崎病
4、,手术时机,左主干：急症手术 EMERGENCY 不稳定性心绞痛：尽早手术 URGENT AMI心源性休克：紧急手术 RUSH TO OR AMI：8小时内或1周后 CVA: 4周后 房颤、左室血栓：抗凝3-4周,血管移植物选择,标准：IMA-LAD, VG-其他血管 双侧 IMA: 60岁, 非糖尿病人 桡动脉：掌弓发育好，无周围血管病变 胃网膜动脉和腹壁下动脉:非右冠优势，无上腹手术史 无合适移植物: 小隐静脉、头臂静脉、腹壁下动脉、同种异体静脉等,动脉血管移植物,标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管 Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6 BIMA优于
5、SIMA:远期死亡率、再次手术率和血管成形率 Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72 全动脉化CABG 10年生存率无差别 避免再次CABG 减少心脏事件发生率,微创冠脉搭桥术,不用体外循环心脏不停跳,微创冠脉搭桥术优点,降低手术死亡率和并发症 减少体外循环对机体的损伤 术后恢复快 疼痛轻 出血输血少 缩短住院时间 医疗费用降低,适 应 症,理论上，所有病人 尤其适应体外循环高危患者 高龄（70岁） 心功能低下(EF40%) 肝肾功能不良 升主动脉钙化 有出血倾向 中风后遗症 再次搭桥患者,非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB
6、),20,不停跳冠脉手术机械固定装置,21,medtronic octopus,Genzyme-OPCAB Elite 稳定系统,胸腔镜下冠状动脉旁路移植术,胸腔镜下先通过三个小孔用胸腔镜游离LIMA，然后通过一小的（45cm)前胸外侧切口行LIMA与LAD吻合。,25,微创直视下冠状动脉旁路移植术（MIDCAB）,通过剑突下腹部切口获取胃网膜右动脉（RGEA）或（LIMA），把RGEA吻合到RCA或RCA的分支，LIMA与LAD吻合。,27,机器人辅助冠脉搭桥术,28,杂交(Hybrid)技术治疗冠状动脉多支病变,29,手术死亡率及并发症,手术死亡率2-3% 围术期心肌梗塞2% 神经系统并发
7、症6% 纵隔炎1-4%, 死亡率25% 肾功能不全8%, 透析18%, 死亡率19%,远期疗效,心绞痛缓解：95%，复发10年10-15% 再次冠脉搭桥术： 10年20% 长期生存率：5年92-93%，10年79-80% 移植血管通畅率 VG：1年90%，5年80%，10年50% IMA：1年98%，5年95%，10年90% RA：1年94%，5年83% GEA:1周-81月97%，2-5年92% IEA:1-60月79%,21月95.7%,介入、外科手术均有局限,介入治疗技术和外科治疗技术的发展,两种技术的优势和缺陷也逐渐被人们所认识。,介入、外科手术均有局限,外科手术创伤大、风险高,再血管
8、化治疗,多方权衡、以患者为中心、引证据为导向的兼顾CABG和PCI两种治疗手段 由心内科医生、心脏外科医生以及其他可能涉及的临床专家组成的心脏病治疗团队(heart team)共同参与完成。,“一站式”复合技术,小切口、胸腔镜辅助或者全内镜下的乳内动脉至左前降支旁路移植手术,经皮冠状动脉内支架植入治疗右冠状动脉和左回旋支动脉。 这样的“一站式”复合技术在治疗冠状动脉多支病变取得了很好的疗效,甚至可用于治疗左主干病变。,介入治疗的竞争和挑战,强调“全动脉化搭桥” 采用微创外科技术首要前提“安全有效” 充分认识介入技术的优势所在并加以利 用 hybrid技术,对外科更高的要求,选择动脉桥血管移植物 移植物血流量测定 严格掌握急诊手术指征 妥善处理合并的颈动脉疾病 术后最佳化药物治疗等方面,谢谢大家,