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1、癌性疼痛与阿片类滴定 Cancer Pain and Titration of Opioids,2,癌性疼痛与阿片类滴定 Cancer Pain Titration of Opioids,世界癌症与癌痛的的现实,全球17,000 万人患癌症 新发癌1200万/年，死亡758万/年 800万人/天患癌痛 英国和西方国家1/3人群患癌症,世界癌症与癌痛的现实,英国2/3的老年人患癌症 英国和西方国家1/4人群死于癌症 2050年将新增2700万/年,死亡 1200万/年 每个患癌症的病人都需要姑息治疗 2007年 WHO/APHN,中国癌症的现状,现有癌症: 700万人 新发癌症：约350万人/年
2、（2012） 死于癌症： 250万人/年(2012年) 死于癌症：1/4的人群死于癌症(0-62) 癌痛患者：300万人/年 至少180万/每天患者受癌痛的折磨,6,WHO 癌痛专家会议 1982,7,WHO 颁布 “癌性疼痛缓解”策略 1982,8,8,“Persistent pain is a major public health problem, accounting for untold suffering and lost productivity around the world ”,“持续性疼痛是一个严重的公共卫生问题,它在世界范围内造成难以言喻的痛苦和劳动能力的丧失”,9,疼
3、痛的定义: “一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实际存在的或潜在的组织损伤, 或者用疼痛这一术语来描述某种伤害” 是一种身心现象，受以下因素调节： 病人的情绪 病人的意志 疼痛对病人的意义 没有明确的方法去鉴别无组织损伤的疼痛和受损组 织引起的疼痛,突发性疼痛 （Breakthrough pain),基线疼痛 ：是指24小时内有12小时处 于中等度疼痛强度的痛苦状态 突发性疼痛：是指在中度或基线以下基 础上突然加剧，超过中等 强度的疼痛。,11,疼痛列入第五个生命指证,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 正常人应为无痛状态，但是必须有痛觉，因此，将疼痛视为第五个生命指证。即： 呼吸 血
4、压 脉搏 体温 疼痛（无痛状态）,疼痛对人类的影响,疼痛对人类甚至比死亡更可怕 毁灭对生存的愿望,有时驱使人们自杀 对躯体的伤害同样的残忍,损害睡眠及食欲 导致衰竭和降低各器官的营养 阻碍疾病的恢复和损伤健康 对极度衰竭和老年病人意味着生不如死 Albert Schweitzer 1751,癌性疼痛的评估,疼痛评估的多维性,描述 局部,持续时间 PQRST的特征,机制 病理性的 感受伤害的（组织） 神经病性的（神经）,疼痛,非躯体因素 心理性, 社会的 心灵（宗教）的,评估疼痛的四个要素,原因 癌症 虚弱 治疗 并发疾病,功能性的 躯体/肌肉（如，痉挛） 内脏/肌肉（如，绞痛）,疼痛评估和恰当
5、控制疼痛的障碍,病人相关的因素 医生相关的因素 住院相关的因素 疼痛主诉具有多维性 缺乏定义疼痛的语言,病人相关的因素,不愿意诉说疼痛 不愿意接受所推荐的治疗 惧怕耐受性和成瘾性 担心不良反应 疾病不可避免的结果，应该接受和忍耐 担扰疾病进展 恐惧注射 Ward等的研究，37 - 85%病人有各种担心,医生相关的因素,不能很好地评价和分析疼痛的严重性 病人和医生对疼痛评价的差异 不当的医护评估导致不恰当的疼痛治疗 评估和治疗的知识缺乏 临床的评估技能与正确的决策相关性很低,躯体的 各种症状 治疗的不良反应 失眠和慢性疲劳,心理的 为诊断的延迟而愤怒 为治疗的失败而愤怒 形象变丑 担心疼痛和或死
6、亡 无助的感觉,心灵的 为什么这种疼痛只对我发生? 为什么上帝只让我遭受如此的疼痛? 这些痛苦何时才到尽头? 生命还有什么意义和存在价值吗? 对所做过的孽我能否被宽恕?,社会的 担忧家庭和经济 失去职业和收入 失去社会地位 失去家庭中的作用 感到被遗弃和孤独,整体疼痛,整体疼痛评估的四维要素,Pain Intensity Rating Scale (PI-RS),2 4 6 8 10,Worst pain,No Pain,0,疼 痛 程 度 评 估 量 表,疼痛程度分级,0级：无痛 1级（轻度，4/10）：虽有疼痛但可以忍受，能正常 生活，睡眠不受干扰 2级（中度，7/10）：疼痛不能忍受，入
7、睡浅，易疼 醒，需要服用止痛剂 3级（重度，7/10）：疼痛剧烈无法忍受，无法入 睡，伴自主神经系统活动增强的主 观或客观体征,对疼痛的描述,时间：急性/慢性、时隐时现、间断、规律、发作、 持续、突破性 性质：震颤的、搏动的、跳动的、针刺的、刀绞的、 切割的、撕裂的、钳夹的、挤压的、痠痛的、 扭曲的、牵拉的、放射的、烧灼的、滚烫的、 胀痛的、刺骨的、压迫的、爆炸的 程度: 剧烈、不堪忍受的、辗转不安的、用棒捶打、用开水 烫、宁愿去死、要求儿子将其牵下河、要求“打一针” 帮助“离开” ,癌痛病理生理学分类,伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌
8、肉和结缔组织 躯体伤害感受性疼痛： 能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛： 常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛,世界卫生组织镇痛阶梯疗法 原则与进展,世界卫生组织癌痛三级 镇痛阶梯疗法 The World Health Organization 3-step Analgesic Ladder for Cancer Pain,25,25,世界卫生组织的疼痛阶梯的应用,评估和检查 疼痛诊断（感受伤害性/神经 病性） “经口服”（保持简便） “按钟点/定时” “按阶梯” 选择适当的药物/联合用药 药
9、物滴定/个体化治疗 不良反应的预防和处理 密切观察细节与监护,二级阶梯不再用 可待因,二阶梯为何不用可待因, 弱阿片类，标准剂量的NSAIDs产生比可待因30-60mg更强的镇痛 恶心/呕吐的发生率升高 扑热息痛/可待因混合制剂，与单纯扑热息痛相比较，镇痛效果无差异 ，但前者使便秘加重 可待因需在肝脏激活细胞色素P450 2D6转换为吗啡才起作用，其转换 率很低 ： 白种人 5-10% 非洲人 2-17% 亚洲人 2-7% 可待因代谢快，具有多种有害的代谢产物,可待因和/或曲马多可用低剂量吗啡替代 M.R. Rajagopal , APHC 9th Asia Pacific Hospice C
10、onference on July 2011,无吗啡，选任一NSAIDs药物都有与可待因和曲马多等同的效能 M.R. Rajagopal , APHC 9th Asia Pacific Hospice Conference on July 2011,为 吞 咽 困 难 和 疼 痛 感 到 气 愤,活着，生不如死！,33,失去家园和亲人 无家可归 肩负着巨大癌肿 万般痛苦,先天智障、贫困又得了绝症的61岁患者渴望得到积极地疼痛控制,76岁老人患腮腺癌极度痛苦致面部扭曲,难治性疼痛的整体疼痛缓解服务,4岁患视网膜母细胞瘤晚期的男童，万般痛苦,A young boy is an university
11、 student of 21 years of age, who got advanced Osteosarcoma with severe pain for 24 hours.,3岁6月的畸胎瘤幼儿 痛苦不堪,88岁逼近濒死生命末期的痛苦患者,哎哟 我好痛，痛死我啦,牙龈癌合并蕈状瘤86岁的男性患者,43,阿片类的应用与滴定 Application and Titration of Opioids,WHO提出（2000）：,1， 阿片类止痛药是必不可少的药物 2， 吗啡作为与其他阿片类对比的金标准 3， 对中度及重度癌痛病人，吗啡具有 无可取代的地位 4， 国际麻醉药品管理局（INCB）强调
12、必须保 证止痛治疗中阿片类药物的供应,阿片类药物治疗癌痛的重要性,45,45,阿片类药物与阿片类的受体 Opioids and Opioid Receptors,阿片类药物通过与受体结合并激 活受体起作用。 这些受体存在于中枢神经系统， 外周神经系统和胃肠道,阿片类与受体的作用,Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,K受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关 羟考酮对受体作用更强，因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗 效优于其它阿片类药物,阿片类药物的药代动力学,镇痛药 峰值时（分） 持续时间（h） 效能 吗啡
13、30-60 3-6,8-12 1.0 羟考酮 30-60 2-4,8-12 1.0-1.5 ？ 美沙酮 30-60 4-8 8-12 TD芬太尼 16-24h 48-72 100-150 可待因 1.5-2h 4-5 1/10 杜冷丁 30-60 3-4 1/8 曲马多 2h 4-6 1/4-1/10,什么是正确的剂量？, 能够缓解疼痛 不产生无法忍受的不良反应的剂量 常用剂量口服吗啡 60-3000mg/日,阿 片 类 的 滴 定Titration of Opioids,口服吗啡的滴定方法(1) 固定剂量： 初始应用即释吗啡5mg 10mg P.O. q4h 突发性剂量（prn）：对突发性疼
14、痛给予24h总量的 1/6剂量,相当于先前吗啡q4h剂量 突破性剂量可用吗啡针剂SC滴定 次日固定量: 先前固定量 + 先前突发性剂量 将总固定量除以,即为q4h剂量,次日突发性剂量: 为次日总固定量的1/6 依上法逐日调整: 直到疼痛消失或稳定在评分 2/10以下,即可继续服用或将稳定的每 日口服总量分二次量,改服控缓释制剂 继续上调剂量: 如疼痛仍有波动,继续前法用 即释吗啡（含针剂）滴定剂量,口服吗啡的滴定方法(2),阿片类（吗啡）滴定方法举例,第1天，10mg30mg q12h 次日若无/很少疼痛缓解，则在先前总量基础上增加30%50%剂量 到疼痛消失或降到评分3,缓(控)释吗啡滴定方
15、法(3),突发性疼痛的治疗和常见问题,应给予即释阿片药物治疗，如盐酸吗啡片，硫酸吗啡口服液 剂量选择：为日总量的10-20%或1/6（适宜低剂量） 药物选择：常用口服即释阿片,55,55,EAPC 1383例调查： 欧洲吗啡的应用状况,合理选择阿片类药物, 镇痛效能仅为吗啡的1/10 - 1/8 注射不符合三阶梯给药原则 容易产生流弊，增加管理难度 长期使用易致蓄积性中毒，引起严 重不良反应,癌痛治疗不宜使用度冷丁,无症状 270 56 战粟感 420 422 震颤/抽搐 357 463 肌阵挛/癫痫大发作 469 814,哌替啶（度冷丁）的毒性症状,毒性症状,药物血浓度（ug/ml） 哌替啶
16、 去甲哌替啶,注：去甲哌替啶是哌替啶的代谢产物，其半衰期约为后者的4倍 。,NCCN癌痛指南：关于给药途径,阿片类镇痛药物的转换,口服即释与控（缓）释吗啡的转换,即释吗啡 （针剂2）24h总量,缓释吗啡24h总量,片剂分6次服用,分2次服用,不同途径给予吗啡的转换, 口服SC/IV吗啡，给予的口服剂量 口服吗啡 SC二乙酰吗啡（海洛因） 给予口服吗啡剂量,不同阿片类间不同途径剂量转换举例,阿片类药物的维持治疗原则,65,Austria 153.5171 mg/Capita/ Yearly,66,0.4171,Austria 166.907,0.6815 ( R 81 ) GM 6.0051 I
17、ndia 0.1563 (R 115),69,阿片类药物的不良反应,便秘 倦睡 恶心/呕吐 肌阵挛 口干 幻觉 眩晕 出汗 呼吸抑制 ？ 成瘾 ？,70,70,“阿片类药物的不良反应通常是最小的” “side effects of opioids are usually minimal”,S.M. Tempest, Meylers side effects of drugs,71,71,阿片类药物不良反应的处理 减少剂量 增加一种辅助镇痛药物 应用非药物治疗措施 辅助治疗和药物替换 阿片类药物的轮换 阿片类药物拮抗剂,呼吸抑制（1） 对于患者作用不一 - 疼痛对呼吸是一种强力的刺激物 - 意识
18、丧失在呼吸抑制之前出现 - 对呼吸抑制的药理学耐受迅速产生 Respiratory depression Opioid effects differ for patients treated for pain - Pain is a potent stimulus to breathe - Loss of consciousness precedes respiratory depression - Pharmacologic tolerance to respiratory depression is rapid,呼吸抑制(2),识别呼吸抑制 意识欠清 瞳孔呈针尖样/光反射消失 呼吸变深大
19、R8次/min. Po280%,呼吸抑制（3） 处理 - 识别，治疗病因 减少阿片类药物的剂量 - 如果生命体征不稳定纳洛酮0.04 - 0.08 mg IV q 1-2 min.,0.4mg/cc安瓿的10:1稀释液,以1- 2cc/min.的剂量给予 - 吸氧 4升/min. Respiratory depression Management： - Identify, treat contributing causes Reduce opioid dose - If unstable vital signs Naloxone, 0.04 - 0.08 mg IV q 1-2 min - 1
20、0:1 dilution of 0.4 mg/cc ampule given in 1 cc increments,75,精神依赖发生的可能性有多少？,1, 调查12000例使用阿片类药物的中度到重 度疼痛患者，发现只有4例产生精神依赖 性，占0.033%.(Porter J, Jick H. 1980). 2, 回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛 的患者（无药物滥用史)，发现只有7例成 瘾，占0.029%. (Friedman DP. 1990）,医师的处方资格,麻醉药品和精神药品管理条例 第三十八条 执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一
21、类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。,晚期癌症病人口服吗啡 Oral Morphine In Advanced Cancer Robert G. Twycross 李 金 祥,肠道蠕动与阿片类药物应用,阿片类激动剂作用在胃肠道的 和受体，其作用包括： 减缓胃肠道的蠕动 增强直肠括约肌的张力 减少分泌液 增加氯化钠和水的吸收,治疗便秘的药物分类,特异性疼痛的处理,神经病理性疼痛止痛处方建议,抗惊厥药物 加巴喷丁 100mg-300 mg/d 起始(900-3600 mg/d) 普瑞巴林的剂量改为150-300 mg/d，分3次给药 抗抑郁药物 阿米替林 25mg q.d. 起始 文法拉辛的剂量改为50-75 mg/d，分2-3次给药 (75 225mg/d) 度洛西汀的剂量改为30-60 mg/d(60-120mg/d) 局部药物 利多卡因贴剂 1%双氯芬酸钠凝胶或贴剂180mg q.d. or b.i.d.,我们尚待探索的是事物的本质。 我们已知的现象是我们的意识。 Talmudic Teachings,84,谢 谢！,