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1、,ICU,定义：对危重病人进行监护与治疗的医疗单位。 危重病的监护与治疗：是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程，这是继复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。,危重症监护医学,危重症监护医学（Critical Care Medicine)：是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量的一种医学监护模式。,ICU病人镇静的必要性,围术期重危病人的应急反应及其影响因素已引起人们的广泛重视。 危重病人在ICU内主要遭受心理和生理上的双重打击。 病
2、人多存在着明显的应激反应。 应激时机体受到强烈的刺激引起的各种非特异性防御反应（内分泌代谢和免疫功能的变化）。,心理压力,焦虑 急躁 恐惧 依赖,渴望生命或消极绝望 ICU 综 合 征（表1） 与ICU病人痛苦有关的不良事件（表2）,表1 ICU综合征的演变过程,表2 与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率,生理打击,疼痛 引流管的刺激 气管插管及附属物的刺激 长时间卧床造成的不适,应激水平上升,交感神经兴奋, ,皮质醇 胰高血糖素,儿茶酚氨,心排血量组织供氧 耗氧量,心肌缺氧组织缺氧,高应激状态的不利影响,机体高分解代谢低蛋白血症 组织缺氧性损害消化道出血、DIC 高血糖、高游离氨基酸血症 高
3、水平的细胞因子对机体的损害 多器官功能不全,危重病人的身心应激与神经内分泌代谢异常,危重病人在诊治过程中常见的身体应激、心理应激（焦虑、恐惧和躁动等）、病理生理改变、神经内分泌反应、机体代谢改变等及其临床调控直接关系到病人的预后。（表3）,表3 危重病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应,ICU病人镇静的目的,1、 解除焦虑和恐惧 2、 治疗急性精神错乱 3、 完成床边护理、诊断和治疗 4、 使机械通气容易进行 5、 控制肌肉紧张和抽搐 6、 减轻或抑制生理应激反应,ICU理想的镇静剂,镇静作用强 对呼吸循环影响小 起效快，消除半衰期短 治疗剂量范围宽，药效易调节控制 代谢途径不依赖肝肾功能，
4、不影响其它药物的降解 代谢产物无活性，长时间用药无药物蓄积作用 价格便宜,国外ICU病人最好的镇静方法,法国和欧洲国家2001指南 短期（24hours） 咪唑安定 吗啡/芬太尼 超短期操作： 依托咪脂/阿芬太尼,ICU常用的镇静剂,常规镇静剂 安定 咪唑安定 异丙酚 氟哌利多,非常规镇静剂 氯胺酮 依托咪酯 硫喷妥钠 氯丙嗪 氟哌啶醇,苯二氮卓类,优点： 副反应： 镇静 呼吸抑制 抗焦虑和遗忘 过敏 抗惊厥作用 起效快 血液动力学稳定 降低颅内压 可复性,苯二氮卓类镇静剂,药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松驰，催眠，顺行性遗忘。 在肝内代谢，经尿排泄 特异性拮抗药氟马西尼,安 定,特点 长效亲脂，
5、外周静脉注射易引起疼痛和血栓性静脉炎 排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内易蓄积致镇静过深,安定的使用方法,肌肉注射：2mg/kg 静脉注射：12mg/kg,咪唑安定（力月西）,短效水制剂，注射部位无疼痛 起效快（2-3min），作用时间短 抗焦虑和顺行性遗忘作用强 对呼吸循环的影响小 重复用药后无蓄积 使用安全方便,力 月 西,间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-20s内静脉给入，观察2分钟，再间断给药至满意的镇静深度。 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h 苏醒时间：45-120分钟 注意事项：用药注意个体化，仔细监测镇静深度。长时间用药应减少剂量。肝肾功能不全者可能发生
6、苏醒延迟。,力月西在老年人中的应用,首剂 0.03-0.08mg/kg 持续静输 0.05-0.15mg/kg/h 或3-6mg/h 注意：老年人常出现苏醒延迟 (60-180min),MDZ在ICU中的临床应用,研究目的：确定适当镇静水平时的血药浓度 13例病人，首先静注MDZ0.2mg/kg，达到满意镇静的平均时间6126min、血药浓度163 62ng/ml、t1/2 230 102min 、CI520 283ml/min、vd2.23 1.15L/kg与正常人无明显不同。9例病人镇静时间24-80h，平均负荷量0.33 0.18mg/kg、平均输注量0.06 0.02mg/kg/h、维
7、持血药浓度215 61ng/ml、停药后199 93ng/kg。 结论：MDZ镇静满意、恢复快（平均97分钟） - Michalks.Intensive Care Med 1988,15(1),MDZ连续静脉输注用于危重病人镇静,6例多发创伤行机械通气重症病人，先静注负荷量0.1mg/kg后持续静注，镇静达到Ramsay3、4级。 结果：输注时间28.38.2, 苏醒时间106 47min,t1/25.05h,vd64.45L,CI7.29L/h 结论： 药代学存在个体差异，vd增大延长t1/2。 推荐：负荷量0.1mg/kg持续静注剂量0.12mg/kg/h，维持镇静血药浓度至少200250
8、ng/ml。 _江伟等.中华麻醉学杂志1998，9（18）,MDZ在机械通气病人中的应用,徐惠芳等：31例术后机械通气病人，分为三组，分别静注负荷量M0.1mg/kg，0.07mg/kg，P（异丙酚）1mg/kg，然后用微泵持续静脉输注，维持满意镇静（Ramsay3、4） 结果：输注药物剂量0.123 0.014vs 0.080 0.007 mg/kg/h （p0.05）；镇静效率93%、96%、94%；苏醒时间75 31vs127 66分钟（p 0.05）vs26 14分钟（p 0.05） 结论：镇静效果满意；老年人要减少咪唑安定用量20%30%；异丙酚苏醒时间快。,机械通气病人镇静,20例
9、心脏手术后机械通气病人，分为两组 方法：咪唑安定2mg/h间断静注 或持续输注，根据需要辅以吗啡，2mg/次静注 结果：用药时间16h，用药量34mg；停药至脱机时间持续组2.75h，用吗啡52mg，间断组2.5h，吗啡62mg，p0.05。 结论：两组清除率无明显不同，但持续组维持更平稳，适当的镇静血药浓度80-100ng/ml，脱机40ng/ml。 _ Br.J.Anaesth.(1987),59,557-560,心血管 手术后镇静,14例主动脉-冠脉吻合术后病人，监测血药浓度、血浆儿茶酚安及拔管时间，对比咪唑安定和安定的镇静效果。 结果：咪唑安定组血浆儿茶酚安水平低、停药后血药浓度明显减
10、少、拔管时间短；镇静效果优于安定。 Barvais L.Acta Anaesthesiol Belg 1988;39,心血管手术后病人的镇静,Miller DR等：观察镇静的最佳剂量 负荷量分别为0.03、0.06和0.1mg/kg，静输速率分别为0.5、1.0、和1.5ng/kg/min，维持16h。必要时加用吗啡。 结果显示：1ng/kg/min（0.06mg/kg/h)，可维持良好镇静，停药1小时可苏醒，不影响拔管时间。,神经外科术后病人镇静,20例病人，男8、女12，年龄23-74y（48.9），70%脑膜瘤。术后入ICU带机械通气。用咪唑安定或异丙酚镇静,需要时加用镇痛及肌松剂至次日
11、晨。 结果: M0.075mg/kg/h(0.026-0.176);拔管出ICU时间9.79(6-57.5)h P2.67mg/kg/h(0.56-1.15);拔管出ICU时间6.25(1.5-8.5)h 结论：均可达到满意镇静，恢复时间P组稍快。 _ T.N.S.Clarke J. Drug Dev.1991:4(Suppl),MDZ与阿片类药的相互作用,多项研究表明MDZ可减少阿片类药的使用量，具有协同镇静作用 联合输注可减少儿茶酚胺的释放，适于心血管病人术后镇静。 镇静有协同作用 镇痛作用加强 苏醒更快 合用剂量均比单用减少75%以上,MDZ与其他镇静药的比较,与劳拉西泮（LZ）比较：
12、LZ无活性代谢产物，起效慢、作用时间长，代谢很少受年龄及肝功能障碍的影响。间断注射LZ及持续输注MDZ均可安全有效的用于ICU病人镇静。推荐LZ用于较长时间镇静（24h以上）。,MDZ与异丙酚的比较,异丙酚低血压发生率相对高。用于冠脉搭桥术后的病人， MDZ组心动过速（58%）与低血压发生率（39%）均低于异丙酚组（70%和54%），心肌缺血发生率组间无差异。心脏手术后异丙酚组对扩血管药及阿片类药的需要量低于MDZ组。 异丙酚组的恢复时间比MDZ更快，更平稳，更易控制镇静程度。 长时间输注可能导致高脂血症 异丙酚有报道可能引起免疫功能抑制,咪唑安定与异丙酚比较-费用,异丙酚做为一种新型短效镇静
13、催眠药，可以避免因药物蓄积造成病人脱机拔管延迟的问题，但价格昂贵 力月西（ 咪唑安定）镇静费用明显低于丙泊酚，仅为丙泊酚镇静费用的11.6% 在我国现有国情下，费用仍然是临床医生选择用药的一个重要参考依据。 对于ICU长期镇静病人，如何正确进行花费/收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）用于ICU病人镇静更适合中国国情。,结论,总之，咪唑安定和异丙酚均可安全有效地应用于ICU镇静，但各有优缺点，临床医生应根据病人具体情况进行选择。,MDZ输注的并发症,心血管系统 低血压最常见，持续输注时的发生率为2.1%至14.3%，收缩压降幅很少超过20% 解决：原有低血压、低血容量、血管收缩和低温病人应谨慎
14、使用负荷量的MDZ。,呼吸系统,诱导剂量的MDZ可降低每分钟通气量，导致呼吸暂停，但持续输注很少发生。长时间镇静的病人，因呼吸抑制可延长脱机时间，可按需使用氟马西尼拮抗。,戒断综合征,停用MDZ后可出现苯二氮卓类药戒断综合征：抽搐发作、震颤、神志错乱、幻觉、焦虑、躁动、失语、失眠、呕吐、心动过速及发热。 长时间（3-5d）使用大剂量MDZ更易出现，应逐步减量，输注速度每次减慢50%，不要突然停药或给予长效苯二氮卓类药作为过渡。,解决-戒断综合征,缓慢地逐渐减少给药速度，直至停药。在临床工作中，对长时间镇静病人常规采取停药前注药速度减半维持一段时间，加之定时停药观察意识的恢复情况，罕见停药综合征
15、的发生。,延迟性镇静,病情严重或多器官衰竭使MDZ的消除半衰期延长 肝功能障碍使MDZ代谢速率减慢 肾衰时MDZ的活性代谢产物蓄积 年龄大及低蛋白血症,解决-镇静延迟,随时根据镇静深度调节力月西（咪唑安定）的输注速度可以有效地降低镇静延迟的发生。因此，ICU持续镇静病人需定时进行镇静程度的再评估，并根据评估结果采取可以满足镇静深度的最低给药速度。 采取每天中断给药的方式可以有效地降低镇静延迟的发生。 另外，氟马西尼可以有效拮抗镇静、加快苏醒。,结论,1、咪唑安定起效快、半衰期短、可控性好、镇静 作用强、对心血管、呼吸系统影响小、适于ICU病人镇静。 2、镇静剂量存在个体差异，推荐先静注负荷量（
16、0.03-0.3mg/kg）后持续静脉输注（0.03-0.2mg/kg）易于控制镇静水平，获得满意效果。 3、与阿片类药合用具有协同作用。 4、代谢清除依赖于肝血流灌注和肝酶活性，肝肾功能受损及老年病人应注意调整剂量。 5、血容量不足病人应注意维持循环稳定。,力月西在ICU中的应用范围,解除焦虑 力月西0.1-0.2mg/kg，维持0.1mg/kg/h 解除恐惧 吗啡1mg/h+力月西0.1mg/kg/h 解除精神错乱 力月西 0.1mg/kg/h+氟哌利多或氟哌啶醇0.5-1mg/h恒速泵入维持,力月西在ICU中的应用范围,完成床边检查 无创性：力月西0.1-0.2mg/kg静注 介入性：力
17、月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg静注 有创性：氯胺酮1-2mg/kg静注，力月西维持0.1mg/kg/h维持,力月西应用范围,控制肌肉紧张和抽搐 (1)自主呼吸：力月西0.1-0.2mg/kg静注，维持0.1mg/kg/h (2)带气管插管自主呼吸：力月西0.1mg/kg/h,硫喷妥钠5-10mg/kg/h维持 (3)控制呼吸：潘龙4-8mg+力月西10mg静注。潘龙50ug+力月西0.15mg/kg/h,力月西的应用范围,减轻应激反应 根据程度和时间： 力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg静注 吗啡0.1-0.2mg/kg静注，吗啡1-2mg/h+力月西0.1mg/kg/h。 异丙
18、酚1mg/kg静注后, 用2mg/kg/h异丙酚和力月西0.1mg/kg/h维持。,特殊情况,降低颅内压：首选硫喷妥钠,力月西 哮喘或慢阻肺病人： 镇静-首选异丙酚 镇痛-氯胺酮+力月西 拮抗药：安定类药/氟马西尼 吗啡/纳洛酮,机械通气病人镇静适应症,机械通气的清醒病人焦虑和人机对抗 昏迷病人机械通气开始时的人机对抗 病人机械通气过程中出现的人机对抗 病人呼吸浅快，脱机困难，SPO2下降者,机械通气病人镇静策略,进行各种有创性操作时需要应用镇静剂 镇静镇痛不能消除人机对抗加用肌松剂 合并重症支气管痉挛者加用氯胺酮 一旦镇静就应迅速达到最佳效果 应用镇静/镇痛药前纠正低血容量 首先调节优化通气
19、方式 轻度镇静能够耐受通气支持 保留自主呼吸更助于改善通气效果,ICU机械通气镇静的目的,抗焦虑、降低机体运动以有助于耐受机械通气及其他治疗措施，降低过度的氧耗，产生睡眠和遗忘作用，有时还有镇咳作用。良好的镇静和止痛不仅可以减轻病人的疼痛及焦虑不安的情绪，而且可以大大增加人机协调性，便于各种诊断性和治疗性的操作。病人舒适有助于维持血流动力学的稳定，调节机体应激反应，从而有利于治疗过程的顺利实施。,力月西用于ICU机械通气的镇静优点,对血液的相容性好 水溶液的稳定性高 注射痛发生率低 降低血栓性静脉炎的发生率 起效快 治疗指数高,镇静剂量下心血管反应轻 不抑制肾上腺功能 消除半衰期短，因而药物蓄积少、长期应用后恢复迅速。 肾功正常的病人力月西（咪唑安定）的活性代谢产物的消除半衰期仅为1小时。 可用拮抗药氟马西尼拮抗其镇静作用。,力月西在机械通气病人中的应用,首 剂 0.05-0.1mg/kg于30秒内静注 持续输注 0.1-0.2mg/kg/h 或5-10mg/h 用药注意个体化，仔细监测镇静深度 经常间歇性尝试减量或停药,特异性拮抗药氟马西尼,竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马西尼0.2-1mg 36秒自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90-120min 有再次镇静的可能,谢谢大家,