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1、教学目标,1、深静脉穿刺的适应症和动脉穿刺插管的适应症以及禁忌症。 2、锁骨下静脉穿刺点的定位。 3、动静脉穿刺插管术后并发症的预防及护理。,学习重、难点,多媒体讲授（资讯） 自学 （计划） 问题讨论 （决策） 角色扮演 （实施） 知识测试 （检查） 效果反馈 （评价）,教学方法,提问,患者，女，40岁，汉族。于2007年7月21日22时因热水管道爆炸，伤及面颈部、躯干、四肢等全身多处，半小时后患者送往医院，门诊即以“大面积烧伤96%”收入院。 1、患者要给予抗休克、补液 治疗，请问如何选择穿刺部位？ 2、如何做好深静脉穿刺置管术后并发症的预防和护理？,新课内容,一、深静脉穿刺插管 二、动脉穿
2、刺置管 三、动、静脉插管术后的护理,深静脉置管术,概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,适应症 治疗 外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术,监测 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 Swan-Ganz导管监测 心导管检查明确诊断 急救 放置起搏器电极 急救用药,禁忌症,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人,常用穿刺置管途径,锁骨下静脉
3、锁骨上路 锁骨下路 颈内静脉 前路 中路 后路 股静脉,锁骨下静脉穿刺置管,锁骨下静脉起于第1肋的外侧缘，成人长约34cm。 前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内1-2CM处, 多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。,解剖位置,锁骨下静脉的解剖部位,术前准备,病人准备:说明手术的重要性和必要性. 皮肤准备:直接影响导管的感染率 是预防导管感染的重要环节 方法:肥皂水和温水清洗手术区再剃去毛发. 物品准备:穿刺针,血管扩张器,金属引导丝,消毒 用物,无菌包,三通连接管,锁骨上路法,1.消毒铺巾。 2.1普鲁卡因局麻。 3.持针指向胸锁关节与皮肤呈 30度角刺入，缓慢向前推进， 且边进针边回抽，直到有
4、暗 红色血为止。 4.送入引导丝:穿中静脉后将钢丝送入。 5.使用血管扩张器:扩张器前先用尖刀 片将皮肤针眼扩大)，而后撤出扩张器. 6.插入导管:再将导管沿钢丝送入静脉。 导管送入510cm即可。 7.退出引导钢丝 8.缝线将导管固定在皮肤上， 9.再用皮肤保护膜加固。,操作方法,锁骨上穿刺途径,锁骨下路,优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理；,锁骨下路,缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容
5、易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。,术前准备,患者体位 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,穿刺点选择,如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交
6、处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。,操作方法,锁骨下穿刺途径,操作步骤,严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤
7、锁骨下动脉。,操作步骤,试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。,操作步骤,取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
8、 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。,颈内静脉穿刺置管,成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-Ganz导管。,解剖位置,颈内静脉的解剖部位,穿刺方法,颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。,前路,体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3c
9、m，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。,操作方法,右颈内静脉穿刺中路途径,后路,体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,操作方法,颈内静脉穿刺置管基
10、本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。,股静脉,股静脉位于股动脉内侧，在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。,解剖位置,操作方法,体位： 取平卧位。 穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,插管时并发症,股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。 股静脉穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血难以控制、难以判断。,动脉穿刺置
11、管,适应证 需准确监测动脉血压者如休克.心脏大手术. 交换输血 反复动脉采血进行血气分析等。 禁忌证 出血倾向或高凝状态。 局部感染。 Allen试验:Allen试验阳性。,桡动脉穿刺插管,左手桡动脉为首选。 1.将病人的手和前臂固定在木 板上，使手腕背屈60。 2.术者的左手中指触及桡动脉， 示指在其远端轻轻牵拉， 穿刺点在两手指间。,3.常规消毒皮肤、铺巾， 4.用1普鲁卡因局部麻醉后， 5.术者右手持针，与皮肤呈15角进针 如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功。插入引导钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内。最后，
12、经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。,动静脉插管术后并发症及护理,1.脱落: 妥善固定.观察局部有无出血及渗液 2.血栓形成:* 选择管径适宜的导管 减少导管的移动 肝素冲洗导管 缩短导管留置的时间,不超过72小时. 加强置管肢体的观察及护理 3.气胸: 易误伤.术后观察病人呼吸,动静脉插管术后并发症及护理,4.感染:* 尽量避开易感染部位插管 术前认真备皮,术后严格无菌操作 加强导管处周围皮肤的护理 所有用物均保持无菌状态 导管若脱出需经消毒后重新送回血管. 必要时抗生素治疗,争取早拔管. 5.出血 插管时避免反复穿刺 所有接头都要紧密连接 动脉插管后穿刺部位要加压包扎,拔管后局部按压10分钟 插管后观察出血倾向.,1、深静脉穿刺的适应症有哪些？ 2、锁骨下静脉穿刺如何定位？ 3、动静脉穿刺插管术后并发症的预防和护理？,问题与讨论,