最新：乙肝六项的临床解读-文档资料.ppt

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1、一、乙肝的流行病学概述 全世界乙肝病毒感染的流行概况全世界乙肝病毒感染的流行概况 我国HBV感染流行现状 vv我国是我国是HBVHBV感染的感染的高流行区。高流行区。 vv我国我国HBVHBV感染率概况为：感染率概况为： 抗抗HBcHBc及或抗及或抗HBsHBs阳性：阳性：6060（不包括疫苗接种者）（不包括疫苗接种者） HBsAgHBsAg携带者：携带者：7.187.18 慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎：2 2 非感染人群：非感染人群：2626 资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床 乙肝传染源 v各种急性、慢性乙肝病人以及HBV携带者 均为传染源。 vHBV携带者常无症状，不易被发现，是最 重要

2、的传染源。 v传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝 病毒复制指标HBeAg、HBV-DNA阳性者传 染性强。 传播途径 血液传播、 （输血、血制品、 医疗器械等） 日常生活 （伤口、共用刀具 、消化道粘膜破损 或溃疡等） 母婴 传播 性传播 乙肝病毒的传播途径主要有乙肝病毒的传播途径主要有： vHBV主要存在于病人的血液。在体液和分 泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含 量很微少，故仍以经血传播为主。 传播途径 二、基础知识概述 乙型肝炎病毒的结构 v管型颗粒和小球形颗 粒为空心包膜，不含 核酸，无感染性 小球形颗粒小球形颗粒 Danes Danes 颗粒颗粒 管形颗粒管形颗粒 vHBV属

3、嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病 毒颗粒（即 Dane 颗粒）直径42nm。包括二 部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原 (HBsAg) ，在肝细胞内合成，大量释放于血 循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2 、核心部分：包括部分双股环状DNA，DNA聚 合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，为病毒 复制的主体，有传染性。 v乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除 。因为乙肝病毒基因可以和肝细胞核整合形 成cccDNA，在肝细胞内长期存活。而目前的 治疗手段尚无法清除cccDNA。 乙肝病毒的结构 外膜 核壳 负链DNA 正链DNA HBVHBV在肝细胞内的复制在肝细胞内的复制 A(n) mR

4、NAcccDNA HBsAg 包膜 负链DNA 包裹后的前 基因 mRNA 传染性HBV 病毒颗粒 传染性HBV 病毒颗粒 部分双链 DNA 逆转录酶 DNA 聚合酶 肝肝 细细 胞胞 乙型肝炎的发病机理 乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变， 只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜 上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。 v如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染 病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝 v如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细 胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症 慢性乙肝 v如果

5、机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感 染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处” 乙肝病毒携带者 HBeAg anti-HBe HBV DNA ALT 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症 慢性HBV感染的自然病程 免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 HBsAg 活动性慢性乙型肝炎活动性慢性乙型肝炎 肝硬化肝硬化 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *15 HBV感染者的可能转归 13岁 25-30岁 425岁 免疫系统 免疫系统 免疫功能低下 慢性 识别病毒

6、清除病毒 反复清除 乙肝 幼年 感染 免疫功能正常 肝纤维化 终生不识别 病毒清除 肝硬化 失代偿性肝硬化 肝癌 终生携带 e抗原/e抗体 无症状 血清转换 无体征 产生s抗体 HBV感染的转归 急性HBV感染 慢性HBV感染 成年期感染 5%10% 肝硬化 肝功能衰竭肝细胞癌 慢性乙型肝炎 5年发生率12%25% 5年发生率5%15% 5年发生率20%23% 肝移植 婴儿期感染 85%95 % 三、血清学指标的临床意义 v肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT) v乙肝病毒感染标志物 HBV-DNA 血清学标志:（两对半） 抗原 抗体 外膜 HBsAg（PreS1） HBsAb 核壳分泌蛋白

7、HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白 HBcAb （IgM ） v肝组织病理学检查 HBV感染者常规检查项目 HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs vHBsAg ：组装病毒外膜的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋 白、中蛋白、大蛋白）。外膜蛋白与其相应的抗体形 成复合物与一些肝外疾病有关。 vHBsAg: 只具有抗原性，无传染性 v急性自限性HBV感染：感染HBV后12周（1112周 ）HBsAg出现，持续16周（20周）。 vHBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示 病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复 期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和 抗原已被部分清除

8、。 v少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与 试剂抗体的亲和性降低 。 HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs v抗HBs：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后 期，约半数在HBsAg（）后数月才可检出。612个 月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终 身不产生抗HBs。 vv阳性表示：阳性表示：感染感染HBVHBV后病毒清除形成对后病毒清除形成对HBVHBV免疫力免疫力 ；对疫苗的免疫应答；或；对疫苗的免疫应答；或HBIGHBIG的被动免疫。的被动免疫。 vHBV感染时间久，可能表现为HBsAg()/抗HBs(+)慢 性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少

9、数 仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的 HCC可抗HBs（+）。 HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs 前S1蛋白/抗前S1蛋白（PreS1/抗PreS1） PreS1在HBV感染早期紧接着HBsAg出现 ，在HBsAg消失之前消失，是病毒清除 的最早迹象。 PreS1阳性是HBV存在和 复制的标志，如果PreS1持续阳性，提示 感染慢性化。抗PreS1是最早出现的抗体 ，参与病毒清除机制。最早出现抗前S， 可能是病毒将清除最早标志物。 HBV的抗原抗体系统：HBcAg和抗HBc vHBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中， 不能直接在血清中检出，较HBsAg有

10、更强的免疫原性。 v抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长 ；是HBV感染的印证。几乎所有感染者抗HBc 阳性。在 急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯 一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除， 抗HBc可持续存在数十年。 vIgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM早期抗体（1周6月 ），抗HBcIgG出现晚终身。高滴度的抗HBc(主要 是IgM)表示提示急性感染或慢性乙肝急性发作。低滴 度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染。 HBV的抗原抗体系统：HBeAg和抗HBe vHBeAg： 是功能蛋白。是临床上表达病毒 复制较实用的血清标志物。 v临床意义：在

11、急性HBV感染HBeAg仅存在 于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失 ，持续存在者预示趋向慢性。 v在慢性HBV感染时，HBeAg是免疫耐受的调 节因子，HBeAg持续存在，提示患者处于高 感染低应答期。 v前C区或C基因启动子变异可导致HBeAg阴 性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为 HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。 HBV的抗原抗体系统HBeAg和抗HBe vHBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。每年 约有10的病例发生自发血清转换。 v抗HBe：部分保护性抗体；是HBV感染病毒 复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢 性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是 前

12、C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动 的原因。 v有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe（ 小二阳）。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV 感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已 静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减 少，HBeAg消失后可再现。 HBVHBV血清学检测的基本意义血清学检测的基本意义 项目项目 意义意义 HBsAg HBsAg 标志标志HBVHBV感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于 重叠其他病因重叠其他病因 抗抗-HBs-HBs 感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIGHBIG

13、的被动免疫的被动免疫 表示对表示对HBVHBV有免疫力有免疫力 HBeAg HBeAg 反映反映HBVHBV复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度 并不一定相关，并不一定相关，可作为可作为HBVHBV复制和传染性高的指标复制和传染性高的指标 抗抗-HBe-HBe ALTALT持续正常者表示持续正常者表示HBVHBV低复制或不复制，血液低复制或不复制，血液 低传染性；低传染性；ALTALT波动者表示波动者表示HBVHBV可能有可能有pC/ntG1896ApC/ntG1896A或或BcpBcp 变异，病变可轻可重变异，病变可轻可重 ，表示表示HBV

14、HBV仍有复制仍有复制 抗抗-HBc-HBc 低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染；感染过感染过HBVHBV， 无论是否被清除，均为阳性无论是否被清除，均为阳性 抗抗-HBc IgM-HBc IgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现 低滴度低滴度抗抗-HBc IgM-HBc IgM阳性，提示阳性，提示HBVHBV复制复制 。 来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床 不典型的血清学表现1 v单一HBsAg阳性：在所有肝炎病毒标志物 中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。 v单一HBsA

15、g见于急性HBV感染的最早期，一般 随之出现HBeAg和IgM抗HBc v单一HBsAg：若滴度较低，可能是非特异性反 应。 不典型的血清学表现2 v在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs 共存 ，出现抗HBs并不一定表明HBsAg将清除和感 染的恢复。 v两者共存可能由于：低滴度假阳性反应； 最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的 HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其清 除；前后感染种亚型HBV、或HBsAg与其 抗体之间仅有低亲和性。 vHBsAg阴性/HBeAg阳性：这一罕见血清谱可能 由于编码HBeAg的基因片段短暂整合 不典型的血清学表现3 v抗HBc阴性：HBV感染

16、可以不出现或迟出现抗HBc（主 要见于免疫低下和透析患者） v缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc( )感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳 蛋白的免疫应答 v单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗 HBc和抗HBs，抗HBs可先消失，而仅存单一的抗HBc v在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以 上可检出HBVDNA v而在单一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可检出病 毒。以单一抗HBc反应性表达的慢性HBV感染，较常 见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地 区较常是HCV干扰了HBsAg的合成 HBV感染后血清学表

17、现的基本解释 HBV感染后血清学表现的基本解释 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb HBV携带者的处理原则 HBV携带者 有无明显的自觉症状 无症状 有症状 每3个月复查ALT是否正常 正常 升高 建议作肝组织病理学检查 了解肝组织炎症分级程度 G2级 可以正常工作与生活，但不宜从事 饮食和托幼工作，避免传染他人 定期复查ALT 避免使用损害肝功能的药物 劳逸结合，合理营养，忌烟酒 家庭成员应注射疫苗 抗病毒治疗 对症治疗 G1级 考评疗效的指标 彻底痊愈：肝组织内cccDNA的清除是最后也最 难，因此可作为彻底痊愈的标志。 临床治愈：伴有HBVDNA转阴的HBsAg转

18、阴或 血清学转换可被认为是乙肝临床治愈的标志。 目前常用的HBeAg血清学转换只反应血清中 HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢复， 其肝组织内仍有少量病毒复制并不断表达HBsAg 。仅仅是抗病毒的停药指标。 考评疗效的常用指标 vHBsAg消失： l抗病毒治疗后出现的机会不高 普通IFN治疗: 平均8%; 核苷类似物: 1-2% vHBV DNA清除或抑制：病毒学应答。 诸多长期随访研究表明抗病毒治疗产生持续应 答的患者可以改善临床最终结局 vALT恢复正常：生化应答 vE抗原血清转化（HBeAg消失+抗HBe产生） ：血 清学应答 v肝脏组织学表现：组织学应答 现阶段我们对慢乙肝治疗目

19、标和 治疗终点的认识 满意终点: HBeAg阳性患者， 维持HBeAg血清转换状态 理想终点:HBsAg消失, 伴或不伴HBsAb阳性 可获益的终点:维持HBVDNA阴性 单纯的保持肝功能正常? 1 最终目标 四、日常生活中的常见疑问 澄清对传播途径认识的误区 vHBV并不经口途径传播。依据是： HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。 试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存 数日后HBsAg即转阴。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行 。 v蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用 尚无确实的证据。 接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量 流行病学工作证明无传染危险。 中国疾病预防控

20、制中心病毒性肝炎知识问答 蚊虫叮咬不能造成传播：有人已做过研究， 蚊体内无乙肝病毒繁殖，蚊叮人无胃内容物 吐出，蚊繁殖季节与非蚊繁殖季节与乙肝病 毒带率的高低无关连。 中国疾病预防控制中心病毒性肝炎知识问答 与乙肝患者接触被传染的几率有多大？ 你身边有一个HBV携带者，他虽然是传染源，但是 仅是三个环节中的一个，绝不可能构成传染，因为他血 液中的HBV不会无缘无故跑到你的血液中来，第三个环 节也很重要，假如你是易感者，但你早已注射了疫苗， 你的体内有乙肝抗体，即便有HBV侵入你的体内，也不 会构成传染，因为你体内的抗体可以清除掉这些入侵的 HBV病毒，确保健康。 卫生部肝炎防治健康教育计划特邀

21、专家，王振坤 乙肝带毒者是否都有很大的传染性 如何阻断母婴传播？ v分娩后新生儿及时接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白 出生24小时尽早（最好12小时内）注射乙肝免疫球蛋白 ，同时在不同部位接种乙肝疫苗，出生后第1、6个月接 种第2、3针乙肝疫苗 90%以上小儿可以得到保护，不会感染乙肝病毒 v三针完成后不产生抗体怎么办？ 如果是疫苗的质量或剂量不足，需要增加剂量重新注射 对早产儿和体弱的婴儿，也可能需要增加剂量重新注射 必要时可联合免疫增强剂，如胸腺肽等 v注射疫苗后产生的免疫力可至少维持15年，通常不需要重 复注射 因此，HBsAg (+)携带者只要有生 育条件，完全可以象正常人一样 生育出健康

22、的宝贝，但千万记住 一定要去妇产科及肝病专科咨询 就诊，进行母婴阻断策略。 父亲有乙肝，会传给孩子吗？ v各种病毒都有专一的生存细胞，迄今的研究尚未发 现精子和卵子中含有乙肝病毒，说明精卵细胞都不 适合乙肝病毒的生存，因此乙肝不会遗传。 v在家庭生活中亲密接触要比社会生活中多得多。如 剃须外伤，微量血液沾染了胡须，粗硬的胡须扎伤 新生儿的嫩脸，小孩嗑嗑碰碰的小损伤可能成为感 染的进入门户。因此常被误认“遗传”。 骆抗先乙肝病毒可以遗传吗？ v病毒作为一种古老的微生物可以说无处不再，防不 胜防，因此最根本的预防措施就是给孩子进行乙肝 疫苗的预防接种. 如何看待乙型肝炎的性传播 v性传播的机会与是

23、否注射过乙肝疫苗、性伙伴多少 、机体健康状况等多种因素密切相关 v夫妻双方一方是乙肝病毒感染者，另一方在注射疫 苗并产生抗体后性生活是安全的，不必采用安全套 等保护措施 v未注射过乙肝疫苗，夫妻间尽管感染乙肝病毒的机 会高达90%，但真正使对方成为慢性乙肝病毒感染 者的机会只有6%，其余80%产生了乙肝病毒表面抗 体，10%左右乙肝病毒血清学指标全阴性或只可检 测出抗HBc和抗HBe。 乙肝妈妈可以哺乳吗？ v报告显示人工喂养与母乳喂养对婴儿HBV感染差 别不大 v乳汁中检出乙肝病毒的机率很低；含量也非常小 v乙肝是血液传染病，不会通过消化道传播 v新生儿多经乙肝疫苗接种，拥有了保护性抗体，

24、即便接触了乙肝病毒也不会感染 某些慢性乙型肝炎患者甚至非肝病专科医务人员 ，都普遍存在一种认识，那就是认为“小三阳”好而“大 三阳”不好，这完全是一种错误的想法。无论是“大三 阳”还是“小三阳”，都存在慢性乙肝携带者和慢乙肝患 者，如果是携带者，意味着病情相对稳定，基本没有 明显的肝功损害，可以承受正常的工作、学习任务； 如果是慢性活动性或肝硬化患者，就必须进行治疗。 所谓大、小三阳指的是乙肝免疫指标中e抗原阳性 还是e抗原阴性，阳性者为大三阳，阴性者为小三阳， 它只反映机体的乙肝免疫标志物状态，并不代表病情轻 重或传染性大小。病情轻重要看肝脏功能各项指标及肝 脏影像、病理等指标，传染性大小要看血中病毒载量。 因此，大三阳患者中有许多携带者暂时不需要治疗，但 应定期复查，而小三阳患者也应具体情况具体分析，首 先明确病毒是否阳性（即HBV-DNA是否阳性），肝功 是否正常，肝脏影像检查是否有肝纤维化甚至肝硬化征 像。如果肝功异常，DNA阳性的“小三阳”是需要积极治 疗的，千万不能用自己是“小三阳”而耽误治疗。 防治乙肝， 宣传乙肝知识， 大家一起来加油！