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1、一、概述 （一）概念 历时短暂并经常反复发作的脑局部 供血障碍，导致供血区局限性神经 功能缺失症状称为短暂性脑缺血发 作。每次发作持续数分钟，通常在 30分钟内完全恢复，但常反复发作。,（二）传统的TIA定义时限 神经症状24小时内恢复。 TIA为缺血性卒中最重要的危险因 素。近期发作频繁的TIA是脑梗死的 特级警报，4%8%完全性卒中发生 于TIA之后。,【病因及发病机制】,TIA病因尚不完全清楚。发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、 血液成分改变,血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。 1.微栓塞 2、脑血管痉挛 3.血液成分血流动力学改变 4.其他,（一）微栓塞 微栓子阻塞小动脉后出
2、现缺血症状， 当栓子溶解或破碎移向远端时，则血 流恢复，症状消失。微栓子来源于动 脉粥样硬化斑块的脱落、颈内动脉系 统动脉狭窄处的附壁血栓及胆固醇结 晶等。,动脉粥样硬化班块,左心房血栓。风湿性心脏病患者，左房(LA)增大，左房内可见二个团块状回声，为附壁血栓(TH)。,（二）脑血管痉挛 脑动脉硬化后的狭窄形成血流漩涡， 刺激血管壁发生血管痉挛；用钙拮 抗剂治疗TIA有效支持血管痉挛学 说。,图1栓塞前，显示左侧大脑中动脉瘤,图2栓塞后动脉瘤闭塞,图3 Fasudil注射前，显示血管严重痉挛,图4 60mg Fasudil注射后，显示痉挛减轻,（三）血液成分、血流动力学改变 血小板增多症、真性
3、红细胞增多症 、异常蛋白血症、贫血和白血病等 ，低血压和心律失常所致的高凝状 态或血流动力学改变可引起TIA。 （四）其他 脑实质内的血管炎或小灶出血、脑 外盗血综合征和颈椎病的椎动脉 受压等。,缺铁性贫血骨髓像,真性红细胞增多症,变应性皮肤血管炎 (allergic cutaneous vasculitis),坏死性血管炎,三、临床表现,（一）共同临床症状 1、年龄和性别 TIA好发于中老年人（5070岁），男性多于女性。 2、既往史 常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。,3、发病特点 发病突然，持续时间短，恢复快，不 留后遗症状。发病时迅速出现局限性 神经功能或视网膜功能障碍，多于5
4、分 钟左右达到高峰，可反复发作，每次 发作的症状相对较恒定。 4、注意 一般不表现为症状仅持续数秒钟即 消失的闪击样发作。,2.颈内动脉系统TIA的表现,（1）常见症状： 对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫， 系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。,2特征性症状 (1)眼动脉交叉瘫:病变侧单眼一过性 黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍； (2)Horner征交叉瘫:病变侧Horner征、 对侧偏瘫； (3)失语症:主侧半球受累可出现。,（3）可能出现的症状：,对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现 对侧同向性偏盲，较少见；为
5、大脑中动脉与大脑后动脉皮层支或大脑前动脉、中动脉、后动脉皮层支分水岭区缺血而使顶、枕、额交界区受累所致。,（三） 椎-基底动脉系统TIA的表现,（1）常见症状： 眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣，为脑干前庭系缺血表现； 少数可伴耳鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。,（2）特征性症状,跌倒发作 短暂性全面性遗忘症（TGA） 双眼视力障碍发作,1常见症状 眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣，为 脑干前庭系统缺血表现；少数可伴耳 鸣，系内听动脉缺血致内耳受累。 2特征性症状 (1)跌倒发作（drop attack）：转头或 仰头时，下肢突然失去张力而跌倒， 无意识丧失，很快自行站起，系脑干 网状结构缺血所致；
6、,英国前首相撒切尔在人民大会堂前不慎摔倒。,(2)短暂性全面性遗忘症 （transient global amnesia，TGA）： 出现短时间记忆丧失。病人对此有 自知力，持续数分钟至数十分钟； 发作时伴时间、地点定向障碍，但 书写、谈话和计算能力保持；系大 脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的 颞叶海马，海马旁回和穹隆所致；,双眼视力障碍发作：双侧大脑后动脉距状支缺血致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。,可能出现的症状,吞咽障碍、构音不清 共济失调 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小 一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍 眼外肌麻痹和复视 交叉性瘫痪,(1)吞咽障碍、构音不清：脑干缺血所 致球麻痹或假性
7、球麻痹的表现； (2）意识障碍伴或不伴瞳孔缩小：高 位脑干网状结构缺血累及网状激活系 统及交感神经下行纤维（由下丘脑交 感神经区到脊髓睫状中枢的联系纤维 ）所致；,（3）一侧或双侧面、口周麻木或交 叉性感觉障碍：三叉神经脊束核及 同侧脊髓丘脑束缺血的表现； （4）眼外肌麻痹和复视：中脑或脑 桥缺血的表现； （5）共济失调：因椎动脉及基底动 脉小脑分支缺血导致小脑功能障碍； （6）交叉性瘫痪：典型的一侧脑干 缺血表现，因脑干缺血的部位不同 出现Weber、Foville综合征等。,三、辅助检查,（一）血常规和生化检查 （二）EEG、CT或MRI检查 大多正常，部分病例脑内有小的梗死 灶或缺血灶。
8、弥散加权MRI可见片状 缺血区。 （三）DSA/MRA或TCD 可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块， TCD微栓子监测适合发作频繁的TIA 病人。,四、诊断及鉴别诊断 （一）诊断 1诊断 诊断主要依靠病史（绝大多数TIA病 人就诊时症状已消失）。有典型临床 表现者诊断不难。进行某些辅助检查 对确定病因，有助于选择适当的治疗 方法。,2以下症状不属于TIA的特征性症状 （1）不伴有后循环（椎-基底动脉 系统）障碍其他体征的意识丧失； （2）躯体多处持续进展性症状； （3）强直性及/或阵挛性痉挛发作； （4）闪光暗点。,二、需与以下疾病鉴别,（1）部分性癫癎： （2）梅尼埃病（Meniere dise
9、ase） （3）心脏疾病： （4）其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内 寄生虫等,1单纯部分性发作癫痫 （1）肢体抽搐：从躯体的一处开始 ，并向周围扩展，持续数秒至数分 钟； （2）脑电图：多有异常； （3）CT/MRI：发现脑内局灶性病 变。,2梅尼埃病 （1）发作性眩晕、恶心、呕吐： 与椎-基底动脉TIA相似，每次发作 持续时间多超过24小时，发病年龄 多在50岁以下； （2）伴有症状：耳鸣、耳阻塞感 、听力减退等； （3）定位体征：只有眼球震颤。,3心脏疾病 （1）多种疾病： 阿-斯（Adams-Stokes）综合征，严重 心律失常如室上性心动过速、多源性 室性早搏、室性心动过速、
10、心房扑动 、病态窦房结综合征等引起阵发性全 脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识 丧失；,（2）常无神经系统局灶性症 状和体征； （3）心电图、超声心动图和 X线检查：常有异常发现。,4其他 （1）脑内寄生虫、颅内肿瘤、脓 肿、慢性硬膜下血肿：可出现类似 TIA发作症状； （2）原发或继发性自主神经功能 不全：可因血压或心律的急剧变化 引起短暂性全脑供血不足，出现发 作性意识障碍。,慢性硬膜下血肿,1,慢性硬膜下血肿,2,穿颅冲洗术后2天复查。,3,血肿内的分隔”可能是血肿的内膜-可一月后复查CT,五、治疗,目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能。,1、病因治疗,1针对病因治疗 对有明确病因者
11、，如高血压病人应控 制高血压，使Bp140/90mmHg，糖 尿病病人伴高血压者血压宜控制在更 低水平（Bp130/85mmHg）； 2有效地控制危险因素 治疗糖尿病、高脂血症（使胆固醇 6.0mmol/L，LDL2.6mmo/L）、 血液系统疾病、心律失常等。,3颈动脉内膜剥离术、血栓内 膜切除术、颅内外动脉吻合术 或血管内介入治疗 对颈动脉有明显动脉粥样硬化 斑块、狭窄（70%）或血栓 形成，影响脑内供血并有反复 发作TIA者可试行。,2、预防性药物治疗 （1）抗血小板聚集剂：,宜长期服用，治疗期间应监测临 床疗效和不良反应，减少微栓子发生 ，减少TIA复发。 （1）阿司匹林（Aspiri
12、n）： 50100mg/d，晚餐后服用； （2）噻氯匹定（Ticlopidine）： 125250mg，12次/d；,（3）氯吡格雷（Clopidogre）： 75mg/d，单独应用或与双嘧达莫 （Dipyridamole）联合应用。 Ticlopidine副作用如皮炎和腹泻， 引起白细胞减少，在治疗的前3个 月定期检查白细胞计数。,（2）抗凝药物,对频繁发作的TIA，特别是颈内动脉系统TIA较抗血小板药物效果好；对渐进性、反复发作和一过性黑蒙的TIA可起预防卒中的作用。,（1）肝素：100mg加入5%葡葡糖或0.9%生理盐水500ml内，以每分钟2030滴的滴速静脉滴注；若情况紧急可用肝素50mg静脉推注，再用50mg静脉滴注维持；或选用低分子肝素4000IU，2次/d，腹壁皮下注射，较安全。 （2）华法林（苄丙酮香豆素钠）：26mg/d，口服。,（三）脑保护治疗 钙拮抗剂（如尼莫地平、西比灵、 奥力保克）具有脑保护作用，可用于 频繁发作的TIA，影像学显示有缺血 或脑梗死病灶者。,（四）其他 1、中医中药 丹参、川芎、红花、水蛭、葛根等 单方或复方制剂； 2、血管扩张药 如脉栓通或烟酸占替诺静脉滴注， 罂粟碱口服、扩容药物（如低分子 右旋糖酐）。,末经治疗或治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死， 1/3继续发作， 1/3可自行缓解。,预 后,