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1、小肠疾病诊治现状,小肠疾病的整体诊治水平正在提高 临床医师的认知水平的提高 小肠疾病的发生率在上升 小肠疾病的检查手段在发展 各科间的协作在加强,小肠疾病诊治现状（续）,小肠疾病的整体诊治水平尚待进一步提高 检查时机的掌握 检查手段的完整性 各种检查手段结果的比较与选择 新技术的引入、应用与普及,小肠疾病的整体发病率,占整个消化疾病疾病的小部分1/100-300 小肠出血占总GI出血的35% 小肠肿瘤占整个 GI肿瘤的12%,小肠疾病的症状学分析,224例小肠疾病症状分析（19711996，广州） - 腹痛 58% - 腹部肿块 18% - 发热 17% - 出血 12%（？） - 其他： 腹
2、泻、贫血、消瘦、梗阻、穿孔等 - 詹俊等中华内科杂志2000，39（9）：243,小肠疾病的病因学,血管性病变 小肠肿瘤 憩室病变 炎症/免疫性疾病 - Crohns病 - 血管炎（Behcet病） 其他 -NSAIDs肠病 - 肠系膜血管栓塞,小肠疾病的病因学（续）,血管性病变 - 血管发育不良 - Dieulafoy病 - 多发性A-V扩张 - 门脉高压性肠病 - 血管瘤 - 主动脉小肠瘘 小肠肿瘤 - 十二指肠乳头周围 - 平滑肌（肉）瘤 - 腺瘤（腺癌） - 淋巴瘤、类癌、神经纤维瘤、脂肪瘤等,小肠出血的病因学,病名 国内 国外 血管病变 8-14% 50-70% 小肠肿瘤 11-60
3、% 15-20% 良恶性 良恶 恶良 部位 空回 回空 炎症病变 5-7% 10-15% 憩室病 2-3% 5-11% 其他 10-20% 10-18% -张德中胃肠病学2002，7（2）：96,小肠疾病的检查手段,一般检查手段 生化、肿瘤、免疫，CT, MR, GI等 特殊检查手段 -小肠钡灌 - 99mTc扫描 - 电子小肠镜 - DSA血管造影 - 胶囊内镜 - 双气囊小肠镜 -Fleischer DE, Gastrointest Endo, 2003,56:452,小肠钡灌(Enteroclysis),适应疾病（定位，定性？） - 小肠炎症性疾病：Crohns病 - 小肠肿瘤：平滑肌、
4、腺上皮 - 憩室性疾病 非适应症：血管性病变、小占位性 整体阳性率：1035% - 沈谋绩2002，7（2）：98,回肠肿瘤小肠钡灌检查：（-）,99mTc（胶硫/RBC)同位素扫描,对消化道出血性疾病仅有定位价值 出血速率0.10.4ml/min 整体阳性率45%（2678%） 定位正确率78%（4191%） 延迟扫描使（+）定位正确率 不能凭扫描结果来决定手术或介入治疗 仅提供出血大致部位的线索 -朱端森2002,7(2):99,DSA动脉造影(Angiography),特点 不受肠道内容物核积血影响 可较精确定位 对血管性病变和肿瘤有定位、定性 价值 炎症、憩室病变 有治疗价值 -Zuc
5、kerman et al.Gastroenterology, 2000,118:201,DSA动脉造影(Angiography),出血诊断整体阳性率56%（4387%） 造影剂外溢率47%(2573%)， 0.5ml/min 药物动脉造影，(+) , 并发症 术前忌用全身性止血药物和缩血管药物 - Lewis BS Gastroenterol Clin Nor Am,2000,29:67,Small Intestine Imaging in 3 Easy Steps,1. Ingesting the M2A Capsule,2. Undergoing the procedure,3. View
6、ing the results,Click on images to view movie,The Given Diagnostic System,Ambulatory DataRecorder on a belt,RAPID application for image processing and viewing,M2A Capsule,Click on image to view movie,M2A Capsule Components,1.Optical dome 2.Lens holder 3.Lens 4.Illuminating LEDs 5.CMOS image 6.Batter
7、y 7.ASIC (Application Specific Integrated Circuit) transmitter Antenna Dimensions: Height: 11mm Width: 27mm Weight: 3.7gr,胶囊内镜(VCE)研发简史-1,1981年，以色列机械工程师Gavriel Iddan萌发了设想 1985年，Iddan发明了用于血管内摄影的微型照相机 1993年，Iddan将整个VCE系统确定为三个组成部分：胶囊/信号传输器、信号接受器/记录器和图像处理站，并进行实物开发 同期，Paul Swain（英国）率先开发成功，并制造出了体积接近二个火柴合大
8、小的“无绳”内镜,胶囊内镜(VCE)研发简史-2,1996年初，Swain首次成功地接受到了“无绳”内镜从猪胃内发送出的同步图像信号 1997年，微芯片研制成功、能量问题解决(1mA) 1998年成立的以色列GIVEN(GastroIntestinal Video ENdoscopy)影像公司 1999年1月成功推出了符合设计者最初构想、并满足临床应用要求的CE（M2A）,胶囊内镜(VCE)研发简史-3,2000年，美国亚特兰大DDW，Swain向与会者展示了应用CE检查动物和人体胃肠道的录像 2001年，CE的初步临床试验完成，8月获得美国FDA批准用于小肠疾病的诊断,VCE检查的适应症,不
9、明原因小肠病变（出血、疼痛、不全梗阻、消化吸收不良等）患者 某些疑患消化道疾病，但因其他原因无法完成、 耐受、配合常规内镜和其他检查患者 体检、常规检查？,VCE检查的禁忌症,有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者） 不全梗阻及完全梗阻者 起搏器或除颤器安装者、检查不合作者,VCE检查原理和特点-1,动态摄影、连续传输 单个CE重量为3.7g左右 依靠消化道蠕动波向前移行 每秒钟拍摄和传输2幅图像,VCE检查原理和特点-2,前视角与普通电子内镜相近，达120140 CE在近8小时中可传输图像约5万幅 下载平均时间为2h以上, 平均解读时间为60-90min CE通常在吞服后24-48
10、小时之间被排出体外,Normal Small Bowel Anatomy,小肠绒毛,Click on image to view movie,Inflammatory Bowel Disease,Jejunal Crohns Disease,Small Bowel Tumor,Small bowel carcinoid tumor,Click on image to view movie,Angiodysplasia,VCE的临床应用-1 CE VS. 推进式小肠镜,手术置入于狗小肠内小型标记物的检出率 CE对标记物的整体检出率推进式小肠镜 (64% vs 37%) 小肠镜的特异性优于CE (
11、97% vs 92%) 小肠镜所到达的检查范围，小肠镜对病灶检出率的敏感性高于CE (94% vs 53%) -Appleyard M et al. Gastroenterology 2000;119:1431,VCE的临床应用-2 CE VS. 推进式小肠镜,意大利多中心的临床研究 （65例） 常规检查手段，32例病人中5例（+），15% 小肠镜确诊的为9/32例(28%) ：AVM 7例,腺癌1例,淋巴瘤1例 CE检出病灶21/33例(66%) ：AVM17例，恶性狭窄和炎症性病变各2例 作者结论：小肠镜和CE均是非常安全的检查手段，但CE在疾病的诊断率上优于小肠镜 -Ell C et a
12、l. Endoscopy 2002;34:685,VCE的临床应用-3 CE VS. 推进式小肠镜,Pennazio研究：25例明确反复不明原因消化道出血史患者先后接受小肠镜和CE检查 CE在25例中的诊断正确率为48%（12例） 在小肠镜检查阴性的12例患者中，经CE检 查发现病灶的有7例(58%) CE漏诊而小肠镜发现的空肠上段肿瘤1例 -Pennazio M et al. Digest Liver Dis 2001;33:2,VCE的临床应用-4 CE VS. 小肠钡剂造影,Costamagna等研究：20例怀疑小肠出血的患者 小肠钡剂造影的阳性诊断率为20%（4例） 而CE的阳性诊断率
13、为45%，可疑阳性率和阴性率分别为49%和15% 作者认为：CE的病灶检出率小肠钡剂造影，新的技术、存有不少缺陷，非特性性检出病灶的解释上，还需要更深入的研究 -Costamagna G et al. Gastroenterology 2002;123:999,关于VCE的评价-1,CE自问世以来，世界上以其检查病人数已达4000 人次以上（2003年3月） 以原著形式发表的论文达30多篇 但真正设计合理、并有与小肠镜、血管造影、小肠钡剂等经典检查手段有完整对比资料的研究却不足1/3,关于VCE的评价-2,CE对小肠病变的整体检出率在4582% 经病理和手术确诊的正确率为35%55% 发现病灶
14、、无法明确的可疑诊断率为20%40% 未发现任何病灶的阴性率为28%45%,关于VCE的评价-3,Fleischer 的观点 小肠镜与CE作比较在逻辑上有不合理之处 研究者忽略了不同检查手段对不同性质病变的检出阳性率问题 CE检查结果与Sonde小肠镜和术中小肠镜对整个小肠检查的结果之间相比较，才能从内镜层面上确立CE对小肠黏膜病变的真正检出能力 -Fleischer D, et al. Gastroentest Endosc 2002;56:452-457,关于VCE的评价-4,美国FDA在批准CE临床应用同意书中表明的一个基本态度： “CE应作为通过观察小肠黏膜改变 而诊断小肠疾病的 辅助
15、性检查工具”,关于VCE的评价-4,CE有不足、但CE在发展 (Norika?) 清晰度、分辨率 能量持久性 移动可控性 活检可行性 图像采集多点性、密集性；发送连贯性 大小多样性,双气囊电子小肠镜 (Double-balloon Enteroscopy),20世纪90年代末，由日本富士写真光机株式会社研发成功，2001开始临床试用 日本自治医大医院消化部Yamamoto医师最早使用，目前检查病例数近百人次 国内瑞金最先使用,双气囊电子小肠镜,工作原理：套拉式推进 内镜长度：2m 外径：9mm 检查范围：口腔-末端回肠 优点：直视、清晰、可控、活检 检查时间：30-60分钟 病人耐受性：尚好,
16、双气囊电子小肠镜,耐受性、时间性、消毒 2条内镜 上镜：口腔 回肠中段（1-4组小肠） 下镜：肛门 回肠上段（6-4组小肠） 小肠：内镜检查无盲区,瑞金的初步结果,2003，4 7月， 30例，怀疑小肠疾病的患者接受检查；5岁-73岁 检查对象： - 不明原因消化道出血 20例 - 腹痛待查 5例 - 腹泻原因待查 3例 - 不完全小肠梗阻 2例,瑞金的初步结果（续）,上述对象曾接受多项检查史 胃肠镜 多次 小肠钡灌 21人次 99mTc核素扫描 17人次 普通推进式小肠镜 3人次 胶囊内镜 6人次,瑞金的初步结果（续）,检查范围与时间 部位 人数 时间(min) 空回肠交界 9 40.512
17、.3 回肠中下段 17 64.318.6 末端回肠 4 78.811.5 病人耐受性分析（1-5级） 3.80.5 属于耐受性尚好,检查结果分析,25(/30)例病人检出病变，阳性率为83.3% 不同症状的病变确诊率 消化道出血 16/20 80% 腹痛原因待查 3/5 60% 腹泻原因待查 1/3 33% 不全小肠梗阻 2/2 100%,消化道出血病因诊断（20例）,血管病变 4例 小肠肿瘤 4例 克罗恩病 2例 其他： 多发性溃疡 1例 过敏性紫癜 1例 肠白塞氏病1例 肠结核 1例 空肠吻合口糜烂1例 多发性腺瘤1例 空肠息肉1例 未发现病变3例,腹痛待查病因诊断（5例）,肠道寄生虫病
18、1例 屈氏韧带处肠段扭曲伴肠腔狭窄 1例 十二指肠淤滞症 1例 空肠黏膜息肉样隆起 1例 空肠淋巴管扩张症（手术后病理） 未检出病变 1例,腹泻待查病因诊断（3例）,小肠黏膜非特异性炎症 1例 原发性低丙种球蛋白血症 空肠腺瘤 1例 未检出病变 1例,不全小肠梗阻病因诊断 （2例）,结核性腹膜炎 1例 （小肠多节段腔外压迫，腹腔镜检查确诊） 出血坏死性小肠炎 1例 血管造影发现肠系膜血管栓塞,初步应用体会,与其他检查手段相比，双气囊小肠镜的优越性：深度、直视、活检 对黏膜病变最有价值，黏膜下、腔外仍有意义 小肠疾病性质、检查指征、时机对结果有影响 未见操作相关的严重并发症 改进之处,术中肠镜
19、(Intra-Operative Endoscopy),手术定位 协助初步定性 确定手术范围 多因性病变的确诊,小肠疾病检查手段的选择,在考虑小肠疾病以前，应排除食管、 胃、十二指肠和大肠疾病 不要“相信”外院的“某些”检查结果 在病变的活动期内，把胃镜、大肠镜完成，排除胃、大肠等疾病,小肠疾病检查手段的选择,疾病 99Tc 钡灌 血管造影 胶囊内镜 小肠镜 血管病变 炎症病变 肿瘤性病变 黏膜病变 狭窄性病变 ,小肠疾病检查手段的总体评价,没有一种检查手段可完全替代其他手段 综合应用会使小肠疾病的检出率会更高 小肠疾病的诊断手段和模式将发生巨大变化 互相取长补短、诊断结论彼此印证,正常空肠-
20、回肠黏膜,空回肠交界处息肉,回肠蛔虫症,回肠管状腺瘤（病理证实）,空-回肠多发性血管 扩张症伴出血,回肠黏膜多发性出血点 （过敏性紫癜，7岁）,回肠肿瘤（距回盲瓣70cm）,回肠平滑肌瘤（手术证实）,原发性低丙球血症-合并小肠 吸收不良综合征,空肠嗜铬细胞瘤 （病理证实）,空-回肠交界血管畸形伴出血（手术证实）,回肠脂肪瘤,出血坏死性小肠炎,出血坏死性小肠炎,小肠克罗恩病,兰色紫大泡综合征 （6y,回肠脚趾）,空肠肿瘤伴出血（胃Ca术后10年，GI出血8年）,外伤后胰腺部分切除后出血,空肠端-侧吻合口 输出襻远端,外伤后胰腺部分切除后出血（续）,输入襻暗红色血 胰肠吻合口,外伤后胰腺部分切除后出血（续）,胰肠吻合口溃疡糜烂 持续性渗血,谢 谢,瑞金消化,