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1、,概述及分类 诊断 内固定选择 伤口处理 截肢与并发症,概述及分类,第一部分,一、概述,胫骨骨折是最常见的管状骨骨折。 其中开放性胫骨骨折占胫骨骨折的24%。,-Court-Brown, McBirnie JBJS 1995,二、受伤机制,坠落伤 交通事故 直接暴力 运动损伤 枪击伤,三、Gustilo分型,型：伤口长度小于1cm，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单，为横断或短斜形，无粉碎。 型：伤口超过1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。 ：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。 A型：尽管有
2、广泛的撕脱伤及组织瓣形成，或为高能量损伤， 不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。 B型：广泛的软组织损伤和缺如，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染。 C型：伴有需要修复的动脉损伤。,Gustilo, J Trauma 1984,髌骨类开放性骨折 胫骨类开放性骨折,A类胫骨开放骨折合并广泛的骨膜撕脱但是没有大面积污染。,B类胫骨开放骨折用外固定架固定。,肱骨C类骨折,四、AO分类,分为两个部分： AO骨折分型 AO开放骨折软组织损伤分型,Redi TP et al，AO Principles of Fracture Management，2000,诊断,第二部分,一、合并损伤,将近30%患
3、者伴有多发损伤 常有腓骨骨折 近端或远端关节受累 在高能量创伤中，常伴有膝关节韧带损伤或浮膝损伤,二、对肢体创伤的评估,损伤史和损伤机制 肢体的血管和神经状态 皮肤伤口大小 肌肉挤压和缺失 骨膜剥离和骨缺损 骨折结构，碎裂和（或）骨缺损 污染 骨筋膜室综合症,三、骨筋膜室综合症,开放胫骨骨折同样会发生 一般都是由于高能量损伤 持续剧烈疼痛是普遍和可靠的症状；肌肉被动牵拉痛是最重要的体征；测室内组织的压力（Whiteside）是诊断金标准。,胫骨开放骨折内固定的选择,第三部分,一、钢板固定,感染及钢板外露发生率较高。 有限切开钢板内固定技术，并不一定具有优势。,-Bach, CORR 1989,
4、二、髓内钉,适应症：大多数GUSTILO型 型和A型开放胫骨骨折治疗，尤其适用多段和双侧胫骨骨折。 慎用：干骺端存在骨折；解剖畸形；进钉处皮肤存在伤口；GUSTILO C型开放型骨折 作用：能够稳定胫骨结节下至踝关节上方34厘米处骨折。,（一）髓内钉固定优点,减少畸形愈合和短缩发生率。 早期负重。 早期踝及膝关节活动。 缩短愈合时间。,-Shannon, J. Trauma 2002,（二）扩髓与不扩髓髓内钉,（三）髓内钉治疗结果,（四）髓内钉使用注意事项,胫骨中上三分之一开放骨折 髓内钉与干骺端之间大小差异显著，容易引起对位不良，以外翻成角与短缩常见。 胫骨远端开放骨折 骨折位置越远，维持力
5、学稳定就越困难。不适合治疗Pilon骨折。,三、外固定架,适应症：1、严重开放骨折（GUSTILO B和C），尤其适用于髓腔明显污染或初始清创是否充分不能确定（散弹伤和碾压伤）的骨折。2、开放骨折延迟处理（24小时）。3、严重污染的开放骨折；4、骨折伴有血管伤是否包肢尚有疑问；5、胫骨近三分之一开放骨折。6、也可以作为切复前临时跨关节临时固定。,（一）外固定架特点,优点：快速；损伤小。 缺点：松动、感染和畸形愈合,（二）外固定架治疗结果,Giannoudis PV, Papakostidis C, RobertsC: A review of the management of open fra
6、ctures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br 2006;88:281-289.,94% 骨折愈合率。 平均愈合时间：37周 16.2 %感染率 ，4.2 % 骨髓炎发生率。,（三）二次手术：将外固定改为髓内钉,经济条件良好；全身情况允许；软组织条件许可。 针眼闭合 J. Stuart Melvin, Derek G. Dombroski el：Open Tibial Shaft Fractures: Evaluation and Initial Wound Management：J Am Acad Orthop Surg 2010;18
7、:108-117.,伤口处理,第四部分,一、抗生素使用,必须使用抗生素。 使用种类：二代头孢类与氨基糖苷类抗生素联合使用。 使用时间：受伤后尽早使用预防性抗生素。 使用时长：推荐使用2472小时。如果伤口存在感染，可以根据药敏使用针对性抗生素. Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al:Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combination antibiotic therapy in op
8、en fracture wounds. J Orthop Trauma 2000;14:529-533,二、清创,伤口清创时间：仍然存在争议 一般6小时 对于低能量损伤可以24小时。 对于污染严重可于4872小时再次清创 清创时需要注意： 尽量避免使用止血带 必须延长创伤伤口 对于游离、较大的骨折块应予保留 肌肉活性判断标准 (4Cs) ：颜色、血运、收缩性、连续性,三、冲洗,四、伤口闭合,Hohmann E, Tetsworth K, RadziejowskiMJ, Wiesniewski TF: Comparison of delayed and primary wound closure
9、 in the treatment of open tibial fractures.Arch Orthop Trauma Surg 2007;127:131-136,尽量无张力闭合伤口。 如何无法闭合，可延期闭合伤口。 用Donati-Allgwer缝合术（右图）。,Bead Pouches,PMMA混合抗生素后植入于软组织及骨缺损处。 40g PMMA与3.6g妥布霉素混合制成直径510mm小球。 明显减少感染发生率。 12% vs. 4%,Ostermann PA, Seligson D, Henry SL:Local antibiotic therapy for severe open
10、fractures: A review of 1085 consecutive cases. J Bone Joint Surg Br 1995;77:93-97.,负压封闭引流技术（VSD）,促进软组织生长和减小创面的面积。 并不能减少伤口创面的感染率。 使用后应该早期进行软组织覆盖创面。,摘自：Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M,Pomahac B: Routine use of wound vacuum-assisted closure does not allow coverage delay for open tibia fractures. Plas
11、t Reconstr Surg 2008;121:1263-1266,五、软组织修复,GUSTILO IIIB and IIIC常需软组织修复。 胫骨中上1/3：腓肠肌皮瓣转移 胫骨中段：比目肌皮瓣转移 胫骨中下1/3：随意皮瓣或局部皮瓣转移,修复时间,截肢与并发症,第五部分,一、保肢与截肢,对象：GUSTILO III，特别是IIIB and IIIC 有的观点认为：下肢存活后无实用功能，给患者生活和工作带来不良影响，不如假肢功能好。,建议采用的下肢截肢绝对适应证,1.创伤时完全性截肢（离断） 2.IIIc型开放性骨折，伴不可修复的坐骨神经或胫神经创伤 3.IIIc型开放性骨折，缺血时间大于
12、68小时 4.创伤危及生命，伴有持续性休克，DIC及ARDS 5.最初检查时足已无存活迹象,建议采用的下肢截肢相对适应证,1.IIIc型开放性骨折 2.下肢及同侧足的挤压伤 3.明显的胫骨骨缺失，或伴有严重的膝/踝关节损伤 4. 50岁以上患者IIIc型开放性骨折 5.分离性或完全性主要神经损伤 6.设施欠妥,二、常见并发症,早期（01天）：神经血管损伤 骨筋膜室综合症 中期（14周）：清创不彻底 血肿形成 感染 皮瓣坏死 远期（1个月）：骨折延迟愈合或不愈合 骨髓炎 固定物失败,总结,准确的判断伤情。 早期彻底清创，必要时23天再次清创。 常规使用抗生素。 大多数GUSTILO型 型和A型开放胫骨骨折采用非扩髓髓内钉固定。 GUSTILO B和C或延迟处理的胫骨骨折采用外固定架固定。 尽早软组织覆盖伤口。 积极预防和治疗并发症。,谢 谢！,