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1、心肺复苏的历史,1958年美国人Peter safar发明了口对口人工呼吸 1960年Kouwenhoven发明了胸外心脏按压，从而奠定了现代心肺复苏的基础 分别于1966，1973，1985，1992召开全国性的CPR会议；1983召开首次儿科CPR会议（美国）；2000年召开首次世界CPR和ECC大会；2005年1月23-30，在美国达拉斯召开第二届世界CPR和ECC会议。 1974年AHA开始制定心肺复苏指南，1980，1986，1992，2000，2005，2010年多次修订。欧洲于1992，1996，1998年制定修订指南。,2010年： 基础生命支持 高级心血管生命支持 伦理问题
2、团队问题,2005年： 心肺复苏 高级心肺复苏 脑复苏及复苏后处理,（1）胸外按压频率由100次/min改为“至少100次/min” （2）按压深度由4-5cm改为“至少5cm” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对A-B-C改变为“C-A-B” （5）除颤能量不变，但更强调CPR,2010心肺复苏指南的几个变化,（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品 （7）维持自主循环恢复 （ROSC）的血氧饱和度在94%98% （8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调
3、应避免低血糖 （9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s,2010年生存链,高级心血管生命支持 2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下： 1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和 心肺复苏质量 2.简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调 高质量心肺复苏的重要性 3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复 自主循环 4.不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用 阿托品,5.建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的 替代方法之一 6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而
4、且在未分化的、规则的 、单型性、 宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助 7.恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗 同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行 评估，这通常包括使用低温治疗。,AHA 2010-CPR guideline,心肺复苏时药物应用,心脏骤停病人的主要病理生理变化 复苏时药物应用的作用与目标 用药途径 常用复苏药物 应注意的问题,心脏骤停病人的主要病理生理变化,缺氧 酸中毒 神经内分泌及代谢改变 血液动力学状态改变,复苏时药物应用的作用与目标,有利于提高器官的灌注 有利于电除颤 预防恶性室性心律失常的再发生
5、在极度心动过缓或停搏的病人增加心肌和传导组织的兴奋性和传导性 纠正由自脏停搏导致的代谢紊乱 保护脑组织,用药途径,外周静脉给药 中心静脉给药 气管给药 心内给药 骨髓给药,常用复苏药物,(1).肾上腺素,为肾上腺能受体和受体的兴奋剂，对两种受体几乎具有相同程度的作用。肾上腺素可以加速心率，中等程度地加强心肌收缩，并增强周围血管阻力。心脏骤停后，肾上腺素是第一个经静脉注射（或稀释后，由气管内注入）的药物。因为它有助于增加心肌和脑组织的血流量，并可以改变细室性颤动为粗室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用。 剂量：0.1%肾上腺素0.01mg/kg，静注；如已作气管
6、插管，可用10ml等渗盐液稀释后经气管注入。35min后，可以重复。,（2）去甲肾上腺素,是强有力的受体兴奋剂，增加周围血管阻力（收缩周围小动脉）。它适用于感染性休克引起的“低阻性休克”（所谓暖休克），不适用于低容量休克。在CPR后，心搏恢复，血压低，而周围阻力从临床检查看并不高，可小量使用。静脉点滴8g/min（选择较粗的静脉，防止溢出血管外）。不宜增大剂量，因为它收缩肾脏小动脉，严重损害肾功能，并可致急性肾功能衰竭。 剂量：加1mg去甲肾上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，使配成16g/ml的溶液，最好用输液泵给药。注意肾功能变化。,（3）多巴胺,去甲肾上腺素的化学前体，与去
7、甲肾上腺素有类似的作用。但它的收缩外周动脉作用较弱，特别是剂量不大时，12g/（kgmin），已经可以扩张肾动脉。剂量为210g（kgmin）（仍属低水平）。它通过受体兴奋作用，可以增加心排出量，并扩张肾和肠系膜血管。如把剂量增至2030g（kgmin）时（高水平），肾脏的灌流就受影响。它在目前常与间羟胺联合应用于CPR后心脏搏动已恢复，但尚不能保持正常血压时。 剂量：220g/（kgmin），静脉点滴。可用静脉输液泵调整剂量，从较小量开始，达到理想的程度。加200mg多巴胺於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，即得800g/ml的溶液，便于使用。,（4）多巴酚丁胺,这是强有力的加强心肌
8、收缩的受体兴奋剂。对于心肌收缩无力所致心功能受损，它已被认为是第一线药物。与硝普钠联合使用时，有协同作用。 剂量：2.520g/（kgmin），静脉点滴，用输液泵调整剂量，由较小剂量开始。 注意事项：使用多巴酚丁胺时，应进行血液动力监测。剂量大于20g/（kgmin）时，心率可以加速，可能加重心肌缺血。如病人原为阻塞性肥厚性心肌病，多巴酚丁胺是禁用的。,（5）血管加压素,近年来血管加压素在心肺复苏中的应用受到重视，可以比肾上腺素高2倍的病人恢复自主心律。其药理作用可能直接刺激平滑肌V1受体，导致平滑肌产生各种效应。在动物实验中血管加压素比肾上腺素更能增加脑血流改善脑的氧合，增加冠脉灌注压。可作
9、为肾上腺素替换药可作为肾上腺素替代药。常用40U静注。但是其副作用很多，主要表现皮肤苍白、恶心、肠痉挛、口渴、支气管收缩和子宫收缩。大样本双盲对照研究表明，血管加压素与肾上腺素比并未增加出院存活率。血管加压素和硝酸甘油合用比单用血管加压素能更好改善心内膜的灌注，减少副作用的发生。,（6）碳酸氢钠,它已不再作为心脏骤停时的第一线药物。因为应用良好的通气设施，就有可能有效地保持酸碱平衡，同时可以防止因过多地应用碳酸氢钠，由HCO-3所引起的PCO2升高。据临床资料统计证实，碳酸氢钠并没有增加复苏的成功率。此外它使氧合血红蛋白曲线左移，抑制氧的释出，而增多了的CO2却可自由进入心肌细胞和脑细胞，影响
10、其功能的恢复。如果因使用剂量过大，还可引起碱中毒，增加复苏的困难，同时使所给儿茶酚胺类药物灭活。但如经过CPR、电除颤等以后，血气分析发现有严重的代谢性酸中毒，此时可考虑用适量的碳酸氢钠，以纠正因乳酸积聚所致的酸中毒。目前认为在复苏的最初10min以内，不宜使用碳酸氢钠。 剂量：1.0mmol/kg体重（如为8.4%碳酸氢钠溶液，1mmol=1ml，如为5%的溶液，1ml=0.6mmol），静脉点滴较好。,（7）氨力农和米力农,氨力农和米力农为磷酸二酯酶的抑制剂，血流动力学作用类似多巴酚丁胺。对于精典治疗无效的心衰和心源性休克有效，血药浓度需要做血流动力学监测。 氨力农初始量0.75mg/Kg
11、，2-3分内静注，随后5-15ug/Kg/min 静滴；米力农初始量50ug/Kg，10分内静注，随后375-750ng/Kg/min静滴，2-3天。禁用于瓣膜阻塞性心脏病。,（8）硝普钠,同时扩张周围动、静脉，降低心脏的前、后负荷，从而增加心排出量。作用开始很快，停止用药，其作用几乎也立即停止，因此心需监测。 剂量：0.51.0g/（kgmin），静脉点滴，应该用输液泵，从小剂量开始，调整到所需剂量。输液器及滴管均应用黑布或黑纸包裹避光。 注意事项：硝普钠代谢成为氰化物，在肝脏中再代谢产生硫氰酸盐。代谢性酸中毒是氰化物中毒的最早表现，应密切监测。如无血气分析仪，可查尿的酸碱反应。硫氰酸盐中毒
12、的症状是视力模糊、耳鸣、精神状态异常。,（9）硝酸甘油,主要为降低心脏的前负荷，因为它主要松弛静脉的血管平滑肌，扩张静脉。同时它也降低周围血管阻力，因此也适当减小心脏的后负荷，左室充盈压下降，改善心排出量。心肌氧需求量降低，而冠脉灌注增加，从而改善心脏功能。 剂量：10g/min，静脉点滴，使用输液泵，每35min增加5g/min，直至所需速度，最大剂量为200g/min。 注意事项：应进行血液动力学的监测。可能引起低血压和头痛等副作用。,（10）利尿剂,速尿较适用于治疗肺水肿和脑水肿。同时速尿亦可通过血管扩张作用，降低心脏前负荷。对心脏的作用在静脉用药后5min即可开始，而利尿作用则约20m
13、in后开始。 剂量：静脉一次注入12mg/Kg，如无效，15min后可加大剂量再次静脉注入。 注意事项：要防止电解质紊乱，特别是低血钾。,（11）阿托品,为抗副交感剂，用于心室停搏。它可以通过解除迷走神经张力作用，加速窦房率和改善房室传导。 剂量：静脉即注0.02mg/kg, 最小剂量0.1mg,最大单剂量儿童0.5mg,青少年1.0mg.5min后可重复。亦可经气管注入。应注意的是，如心搏已恢复，心率又较快，就不宜用阿托品，特别是急性心肌梗死的病人。因加速心率，可以加重心肌缺血。,（12）胺碘酮,对于钠、钾和钙离子通道以及受体、受体均据阻断作用。用于房性和室性心律失常十分有效。可用于AMI、
14、充血性心衰、原发性室性心律失常的治疗。胺碘酮的主要优点是：对于恶性室性心律失常和心房颤动等严重的心律失常疗效肯定；对心功能没有不良影响，是用于心力衰竭病人最安全的抗心律失常药；致心律失常作用极少见；具有抗心绞痛作用，有利于缺血心肌的保护。胺碘酮的主要缺点：起作用缓慢；对心脏以外的脏器毒性作用大，特别是甲状腺功能低下、肺间质纤维化。剂量：儿童中应用胺碘酮的安全性和有效性尚不明确。快速静注5mg/Kg静注，10分钟重复一次。该药主要副作用是低血压和心动过缓，禁用于碘过敏的患者、Q-T间期延长患者、-AVB患者及甲状腺功能不全患者。,（13）利多卡因,这是用于处理急性心肌梗死并发多发性室性早搏时的首
15、选药，也是用于处理室性颤动的第一线药物。据美国急诊医师协会所编“急诊医学”（1985版）中，提到应把溴苄胺作为电击除颤前的首选药，但也谈到仍有不少专家仍主张以利多卡因为首选药。我们认为在心脏骤停后，发生室颤，利用溴苄胺在体内产生的最初作用，显着地提高心肌室颤阈值，可获较高的电击除颤成功率。如无溴苄胺，利多卡因也可用来提高除颤成功率。但是没有作过临床实例统计比较。 剂量：利多卡因1mg/kg体重，静注，速度不宜超过50mg/min。也可由气管给药。紧接着可以静脉点滴维持，防止室颤复发，滴速为24mg/min或20-50ug/kg/min。如室性早搏持续，可以每10min加注0.5mg/kg体重的
16、利多卡因。,（14）溴苄胺,由於它有明显的提高室颤阈值作用，因此在非同步除颤前，先静注溴苄胺，临床证明具有较高的转复率，并可以防止室颤复发。因此最近美国心脏病学会已把它列为治疗室颤的首选药。但也有临床家主张首选利多卡因。 剂量：溴苄胺，510mg/kg体重，静注，不必稀释。注入后，即进行电击除颤。如未成功，可重复。每1530min给10mg/kg体重，总量不超过30mg/kg体重。 注意事项：溴苄胺最初从肾上腺能神经末梢释放去甲肾上腺素，但2030min后，可发生阻断肾上腺能的作用。此外，它不能用于治疗室性早搏，它本身偶可致室性早搏。,（15）三磷酸腺苷,本品为一种辅酶。有改善肌体代谢的作用，
17、参与体内脂肪、蛋白质、糖、核酸及核苷酸的代谢，同时又是体内能量的主要来源。适用于细胞损伤后细胞酶减退引起的疾病。对心肌细胞的电生理有明显作用，可抑制慢反应细胞的钙离子内流，阻断和延长房室结折返环路的前向传导，大剂量尚可阻断房室旁路的折返，具有增强迷走神经的作用，可用室上性心动过速。,（16）复苏所用的液体,静脉给液除了维持通道，以利给药，扩充血容量是很重要的目的。为了维持静脉通道，可用5%葡萄糖液。如为扩容，宜用胶体液，如代血浆或冰冻血浆，也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化钠液。低分子右旋糖酐有时也可用于改善微循环功能和扩容。,（17）强化治疗脑复苏的药物,用于脑复苏的药物，对於心肌等组织的
18、复苏也是有益处的。多年临床实践已总结出脑复苏是抢救心脏骤停成功的关键。脑复苏虽然有多方面措施，药物是很重要的，但目前尚属实验室和临床观察阶段，还没有一种药物作为脑复苏或心、肺、脑复苏的常规用药。例如1986年美国国家卫生研究所（NIH）赞助12个国家的25所医院试用利多氟嗪（Lidoflazine,一种强有力的Ca2+通道阻滞剂）提高脑组织恢复功能的效用。我国也有临床家在进行这方面的研究工作。下面讨论几种目前较受重视的药物。,(18)氧游离基清除剂,正常体内过氧歧化酶对这类反应性极强的物质起到清除作用。心脏骤停后，这类物质在体内产生过多，破坏性很强。虽有多种清除剂如抗环血酸、维生素E、过氧歧化酶等已引起临床家的兴趣，但均未获确切的结论。,