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1、人呼吸道-肺解剖图,咳 嗽(cough),反射性防御动作 呼吸道症状 （病理状态）,发生机制,刺激（呼吸道及呼吸道以外） 迷走神经、舌咽神经、三叉神经及皮肤感觉神经纤维传入 延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊髓神经 咽肌、声门、膈肌和其他呼吸肌的运动 咳嗽动作,咳 痰(expectoration),通过咳嗽将呼吸道内分泌物或渗出物排除口腔外的病态现象称咳痰 正常支气管粘膜分泌少量 粘液以保持呼吸道粘膜湿润 多种成份混合成痰(细胞、纤维蛋白、尘埃、坏死物、病原体等 ) 肺淤血和肺水肿时 毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内浆液漏出,病因,1、呼吸道疾病 最敏感部位：喉部杓状间腔和气管分叉部粘膜
2、2、胸膜疾病 :胸膜炎、胸膜间皮瘤 3、心血管疾病:左心衰、肺栓塞 4、中枢神经因素 大脑皮质 延髓咳嗽中枢 随意引发咳嗽或抑制咳嗽 5 、其他：ACEI,胃食管反流病，少数以咳嗽、哮喘为首发症状,临床表现,1咳嗽的性质 干性咳嗽:急慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、异物、肿瘤、胸膜炎、肺结核 湿性咳嗽: COPD、肺炎、支气管扩张、 肺脓肿,临床表现,2咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽：急性咽喉炎、吸入刺激性气体 异物、支气管内膜结核、 长期慢性咳嗽：COPD，支气管扩张、肺 结核、肺脓肿 夜间咳嗽：左心衰，肺结核,临床表现,3咳嗽的音色 咳嗽声音的特点 咳嗽声音嘶哑（如喉部、声带疾患） 金属
3、音咳嗽（纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管） 鸡鸣样咳嗽（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）（如百日咳，喉部疾患和气管受压） 咳嗽声音低微或无力（肺气肿、极度衰弱、 声带麻痹）,临床表现,4痰的性质和痰量 痰的性质可分为 粘液性 浆液性 脓性 血性 急性呼吸道炎症痰量较少，粘液性痰 慢性阻塞性肺疾病时，痰多为粘液泡沫状，痰量增多转为脓性，提示急性加重。,临床表现,4痰的性质和痰量 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质,临床表现,4痰的性质和痰量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单
4、胞菌感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：真菌感染 铁锈色痰:肺炎球菌肺炎,临床表现,大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球 蚴病(包虫病)。 粉红色泡沫样痰是肺水肿的特征。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰：提示 弥漫性肺泡癌的可能。,伴随症状, 发热 (呼吸道感染、胸膜炎、肺结核） 胸痛 （肺炎、胸膜炎、肺癌、肺栓塞、自发 性气胸） 呼吸困难（喉水肿、肿瘤、哮喘、COPD、重症肺炎、肺结核、胸水、气胸、肺淤血、异物 咯血 (支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺结核）,伴随症状,大量脓痰:支气管扩张、肺脓肿、支气管胸 膜瘘、肺囊肿合并感染 哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、慢性阻 塞性肺病、支气管肺癌 杵状指(趾
5、)：支气管扩张、肺脓肿、肺癌 脓胸,问诊要点,发病性别、年龄？与季节气候关系？ 咳嗽程度? 音色？是否伴气喘，胸痛，发热？ 咳嗽性质？咳嗽是否伴有咳痰? 痰的颜色? 性状? 量? 有何特殊气味?痰中是否带血? 有无粉尘接触史？ 有无吸烟史 有无服药史,本章重点,咳嗽与咳痰的临床表现？ 咳嗽与咳痰的伴随症状?,病案一,谢某，男，23岁。 主诉：咳嗽、咳痰带血4天，高热3天。 现病史：4天前旅行过程中无明显诱因出现咳嗽，渐进性加重。3天前出现发热，最高体温达40.0，对症治疗可短暂缓解，后体温再度上升。2天前于北京市朝阳区第二医院行胸片检查示“右下肺纹理增强”，行抗炎、对症治疗后未见好转，为求进一
6、步诊治入院。病程中咳嗽剧烈、不能入睡，中等量黄色粘痰，咳痰带血，伴咽痛、胸痛；无寒战、呼吸困难。,既往史：体健，吸烟史2年，平均每日 5-10支；偶有大量饮酒史 。 查体：体温40.0，脉搏102次/分， 急性病容，双侧扁桃体不大，双肺无干湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。 辅助检查：血常规：WBC 2.56109/L，NE% 0.61。（1月5日）肺CT：左肺下叶炎变，左侧胸腔少量积液。 初步诊断： 肺炎（病毒或非典型致病菌感染）,病情进展情况：入院后给予抗炎、抗病毒、化痰治疗，但仍持续高热。病人开始出现轻度呼吸困难及口唇发绀，血常规：白细胞及血小板一度降低，肝功及心肌酶学升高，1月7日肌酸激酶2952。4天后（1月9日）肺CT：左肺下叶，右肺上叶肺炎，病变较前进展加重，双侧胸腔积液 加强抗炎抗病毒治疗，同时应用保肝降酶药物，加用激素治疗。足够剂量开始，甲强龙80mg，日二次，2天后热退。咳嗽咳痰较前减轻。6天后(1月14日）复查肺CT：对比1月9日炎症较前吸收好转，胸腔积液量较前减少。化验肝功及心肌酶学指标较前好转。遂在应用抗生素前提下逐渐减少激素用量，病情平稳。,thanks,