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1、年龄： 52 岁 性别： 男 主诉：发现双侧颈部多枚肿物十年。,病历介绍,现病史,十年前发现双侧颈部多枚肿物，最大者约鸽卵大小，质韧，活动度可。于当地医院取淋巴结活检，病理经北京大学医学部病理系会诊 （2004-06-18 ）结合免疫组化结果回报非特异性外周T细胞性淋巴瘤。未系统诊治。自行间断服用中药（具体不详），未见缩小、减少。 两年半前颈部肿物有所增大、增多，于吉林省肿瘤医院再次行淋巴结活检，病理（2010-11-05 ）回报形态学考虑为霍奇金淋巴瘤，但免疫组化结果不完全支持，建议进一步会诊及做基因重排明确诊断，但未行进一步检查及治疗。 现肿物逐渐增大、增多，而来就诊。,既往史,既往体健，
2、无乙肝、丙肝、结核等病史；无高血压、糖尿病、冠心病等病史。,个人史,生于原籍，久居当地，无吸烟、饮酒史。,家族史,否认家族性遗传病史,查 体,双侧颈部均可触及多枚肿大淋巴结，最大者4.03.0cm，质韧，活动度可，无压痛；左腋下肿大淋巴结，直径约3.0cm，性质同前。其余查体未见明显异常。,病理-1 （北京大学第三医院病理科 2004-06-18 病理号：15247） （淋巴结） 免疫组化：CD45RO+，CD3+，CD20-, CD79a-，CD68+，CD21-，CD30-，Ki 67 20%阳性。 病理诊断：非特异性外周T细胞性淋巴瘤,辅 助 检 查,病理-2 （吉林省肿瘤医院2010-
3、11-05 病理号：B0088209） （左锁骨上淋巴结） 免疫组化：结果不完全支持，建议进一步会诊及做基因重排明确诊断。其免疫组化结果：LCA+,CD3T细胞+,CD20+，CD5T细胞+，CD79a+，CD30-，CD15-，ALK-，CD57-，bcl-2-,CD2T细胞+，CD43灶+，GranzymeB+，Ki 67 40%。 病理诊断：病理形态学考虑为霍奇金淋巴瘤,辅 助 检 查,辅 助 检 查,乳酸脱氢酶（LDH） ：340IU/L B2微球蛋白：4560ug/L 其余正常（血常规、肝功、肾功、离子、常规免疫等未见明显异常）,入院后完善相关检查如下(初治)：,辅 助 检 查,全身
4、浅表淋巴结彩超：双侧耳下、双颈部至锁骨上窝可见数十个异常淋巴结，左侧较大者约4.2*2.1cm,右侧较大者约4.4*2.7cm。左腋下可见4-5个异常淋巴结，较大者约3.7*1.8cm；左侧腹股沟可见4-5个髓质消失淋巴结，较大者1.2*0.8cm；右侧腹股沟可见7-8个髓质消失淋巴结，较大者2.2*1.2cm 。 提示：双侧耳下、双颈部至锁骨上窝、左腋下及双侧腹股沟多发异常肿大淋巴结。,辅 助 检 查,腹部彩超： 脾厚4.8cm，长径约12.1cm，脾内可见多个低回声团，较大者4.0cm。 腹主动脉周围可见5-6个低回声团，较大者约3.5*2.4cm；左侧髂血管周围可见5-6个低回声团，较大
5、者约3.4*1.8cm，右侧髂血管处可见5-6个低回声团，较大者约1.4*1.2cm。 提示：脾略大；脾内多发占位；腹主动脉周围、双侧髂血管周围多发异常肿大淋巴结。,辅 助 检 查,头部CT：未见明显异常。 胸部CT：右肺下叶近肺门团块状高密度影，大小约4.1*3.1cm；右肺门、纵膈内、双侧腋窝可见多个团块状软组织密度影，部分相互融合；胸10-12椎体旁可见软组织密度影，边界不清临近骨皮质密度不均匀。双侧胸腔少量积液。,胸部CT(2013-4-3),骨扫描：胸骨，双侧肋骨，胸、腰椎多个椎体，骨盆骨及右侧股骨上端骨盐代谢异常活跃，不除外其为多发骨转移可能。 骨髓穿刺：骨髓象未见明显异常。,辅
6、助 检 查,再次病理-3 （我院 2013-4-11 病理号：381674） （左锁骨上淋巴结） 免疫组化：CD20+，EMA+、MUM-1+、 bcl-2-、CD21-、ALK-、CD30-、CD15-，CD3-、CD4-、CD81-、CD5-、CD7-、CD56-、Ki 67 40%+ 检验诊断：形态符合恶性淋巴瘤，倾向B细胞性。 。,辅 助 检 查,病理-4（首都医科大学附属北京友谊医院2013-4-17 病理号：会014431） （左颈部淋巴结） 免疫组化：CD30大细胞阴性；CD20+、PAX-5大细胞强阳性；OCT-2大细胞阳性；CD10阴性；Mum-1、BCL-6部分大细胞阳性；
7、LCA-/+,Ki 67 大细胞阳性。 病理诊断：（颈部淋巴结）非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，伴大量T细胞反应。,辅 助 检 查,临床分期和分组,临床诊断,国际预后指数（IPI）,CD10,治 疗 经 过,化疗方案如下： R-CHOP方案： 利妥昔单抗 600mg 化疗前1天 (CD20单抗) 环磷酰胺 1000mg d1， qd ， iv 表柔比星 60mg d1-2， qd ， iv 长春新碱 2mg d1， qd ， iv 泼尼松 100mg po d1-5 第一周期： 2013-04- 18 至 2013-04-22 第二周期： 2013-05- 10 至 2013-05-14 第1疗程
8、化疗后肝功示：AST:187IU/L; ALT:92IU/L(肝毒性2度),复查浅表淋巴结彩超：左耳下、颈部至锁骨上窝可见20个左右（数十个）异常淋巴结，较大者3.0*1.4cm（4.2*2.1cm）;右耳下、颈部至锁骨上窝可见20个左右异常淋巴结，较大者约2.9*1.3cm(4.4*2.7cm)。左腋下可见3-4个(4-5个)异常淋巴结，较大者2.4*1.0cm（3.7*1.8cm）。右侧腹股沟可见4-5个(7-8个)髓质消失淋巴结，较大者1.5*0.7cm（2.2*1.2cm)。 乳酸脱氢酶（LDH） ：209IU/L B2微球蛋白：2776ug/L 疗效：接近PR,第一疗程后（ 2013
9、年5月9日）,辅 助 检 查,新情况：高热1天。 体温最高达39度，无明显规律性，偶有咳嗽、少量白痰。 自带血常规：WBC2.0*109/L。余无特殊。,第二疗程化疗间歇第8天（ 2013年5月23日）：,病情发展及诊治,病情发展及诊治,辅助检查： 急检心电图： avF ST段抬高。 急检离子、肾功能： Na131.2mmol/L,K3.7mmol/L,CO2CP15.8,BUN9.1mmol/，肌酐179.9umol/L。 心肌酶：CK 1185U/L, CK-MB 55U/L,AST 95IU/L，LDH 544IU/L,肌钙蛋白0.168ng/ml，脑钠肽35000pg/ml. 痰培养：
10、肺炎克雷伯杆菌，ESBL阳性。,病情发展及诊治,辅助检查：,肺CT（2013-05-24）：右肺中叶及双肺下叶片状高密度影，提示双肺炎症；与2013-04-23比较，胸椎旁软组织影消失；双侧胸腔积液增多；部分淋巴结略减小。,胸部CT(2013-5-24),病情发展及诊治经过,查体： 体温：39 脉搏：113次/分 呼吸23次/分 血压：90-60/60-40mmHg 意识不清。双肺可可闻及明显湿啰音。,病情发展及诊治经过,治疗： 给予亚胺培南抗感染及粒细胞集落刺激因子治疗。逐渐出现意识不清，血压下降。经纠正离子紊乱、酸碱平衡及升压等对症治疗，意识逐渐恢复，血压逐渐上升。后转入ICU继续抗感染、营养心肌、对症治疗，复查心电图提示下壁心肌梗死，心肌酶增高，而入心内科继续抗感染、营养心肌、扩冠、对症等治疗。复查痰涂片检查见真菌孢子，加用大扶康抗真菌治疗。病情逐渐稳定，出院。,随访,出院后，体温逐渐回落至正常，咳嗽、咯痰好转。心肌酶、脑钠肽均恢复正常。未复查肺CT。,会 诊 目 的,病理回报多样性，三次回报病理类型均不同，是否属于转化型淋巴瘤，如何解释？ 最近一次病理回报为弥漫大B细胞淋巴瘤伴大量T细胞反应，此型淋巴瘤应用R-CHOP方案是否影响疗效？ 患者化疗后出现严重感染及心肌损害，是否可以继续R-CHOP方案及后续治疗方案？,Thank You !,