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1、内容简介 l肝脏破裂的概述 l肝脏的解剖 l肝脏破裂的抢救 l肝脏破裂的手术配合 l肝脏破裂的护理要点 l肝脏破裂的介入治疗 肝破裂是腹部创伤中的常见病， 右肝破裂较左肝为多。 肝位于 右侧膈下和季肋深面，受胸廓 和膈肌保护，一般不易损伤， 但由于肝脏质地脆弱，血管丰 富，而且被周围的韧带固定， 因而也容易受到外来暴力或锐 器刺伤而引起破裂出血。在肝 脏因病变而肿大时，受外力作 用时更易受伤。肝损伤后常有 肝破裂在各种腹部损伤中约占 15左右。一般来说，右肝破 裂较左肝为多。 原因 火器伤 钝性伤 其它 刺伤 分类 根据腹壁的完整性 闭合性肝破裂 开放性肝破裂 根据肝损伤的部位及深度分类 .周
2、围型：肝脏裂伤小于3CM .中间型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管 的二级及三级分支 .中央型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管 及一级分支 肝脏破裂的形式 (1)真性破裂，指肝实质和被膜同时破 (2)被膜下破裂，被膜下肝实质破裂，形成 被膜下血肿 (3)中心性破裂，肝实质深部局限性断裂， 断裂处出血，周围肝组织坏死。 肝脏损伤分级标准 I. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、 50%肝表面积；扩展 性；破裂的包膜下血肿伴活动性出血；实 质内血 肿2cm或扩展性 裂 伤 肝实质裂伤深度3cm IV . 血 肿 肝实质内血肿穿破并活动出血 裂 伤 实质破裂累及肝叶的25%50% 肝脏损伤分级标准 V . 裂
3、 伤 实质破裂50%肝叶 血管伤 肝旁静脉伤（肝后下腔静脉， 及主要肝静脉） VI. 血管伤 肝血管完全断裂 症状 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺 激征较为明显。肝破裂后.血液有时可能通过胆管 进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。 肝表浅裂伤时仅有上腹部疼痛，中间型裂伤或贯 通伤时，可有不同程度休克、剧烈腹痛、腹肌紧 张、压痛和反跳痛，严重肝挫裂伤或大血管破裂 者可在短期内出现不可逆转的休克、意识不清、 腹部膨隆、呼吸困难等，肝包膜下或深部血肿时 ，主要表现为肝区痛、肝肿大、右上腹肿块、贫 血等。 诊断依据 1.外伤史，多为右下胸或右上腹部直接 暴力所致，少数为间接暴力所致
4、。 2.腹痛剧烈。 3.腹膜刺激症。 4.内出血和出血性休克表现 5.腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。 6.B超、CT或MR检查可确诊。 治疗 手术治疗 单纯缝合 纱布填塞 肝动脉结扎 肝移植 肝切除 非手术治疗指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提 出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上 ，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度) 。 非手术治疗指征 未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程 中，还必须明确如下两点： 经输液或输血300- 500ml后，血压和脉 率很快恢复正常，并 保持稳定。 反复B超检查，证明 肝损伤情况稳定，
5、腹 腔内积血量未增加或 逐渐减少 第一肝门 第二肝门 第三肝门 肝脏分叶及分段 肝脏韧带 肝脏破裂的抢救（术前） 接到急救电话，询问病人情况，积极完善准备1接到急救电话，询问病人情况，积极完善准备1 迎接病人入室，予心理支持，并初步判断病情2 迅速建立一个以上的外周静脉通路，并配合做 深静脉穿刺 3 积极采取保暖措施，如调节室温，使用保温毯 等 4 肝脏破裂的抢救（术前） 予导尿，以便观察尿量5 根据病人情况，积极备血，并安全快速输入， 必要时用加压输血器 6 充分准备术中所需一切物品，以保证及时使用7 根据腹腔出血情况，准备保养液，以便自体血 回输 8 肝脏破裂的抢救（术前） 搬动病人时要轻
6、，稳，避免再次出血9 尽快缩短术前准备，以保障手术的开始10 肝脏破裂的抢救(术中) 配合洗手护士及医生上台，并保证术中所需一 切物品 1 根据情况准备自体血回输2 术中严密观察生命体征，尿量，中心静脉压， 出血量及时输血，调节输液速度 3 予保暖，确保术中病人的安全4 肝脏破裂的抢救(术中) 洗手护士集中精力，反应敏捷，主动配合手术5 肝脏破裂的抢救（术后） 手术结束要确 保物品的正确 无误 固定好病人各 种导管，生命 体征平稳后， 根据病人情 况，安全的 把病人送入相 应科室，并做 好交接班 手术配合 麻醉：气管内全麻 体位：仰卧位 物品准备 必需物品：剖腹包 手术衣 剖器 胸止 大S 肝
7、脏拉钩 一次性物品 特殊物品：血管器械 滑线 阻断钳或阻断 带 氩气刀 枸橼酸钠保养液 大量纱布垫或纱布 手术步骤 1.一般采用上腹正中切口或右肋缘下切口 2.常规消毒铺巾，依次进腹 3.进入腹腔后，用无菌的容器盛出腹腔出血放入有 枸橼酸钠保养液的容器里 ，进行过滤，以备自体 血回输 4.如果出血比较稳定，可以快速探查伤情。若出血 汹涌，影响探查可阻断第一肝门 手术步骤 5.若阻断肝门仍有出血，则可能是肝静脉或下腔静 脉有问题，用纱布填塞压迫止血，可迅速解剖第 二，第三肝门，查明情况 6.探查时要轻柔，防止再次引起大出血 7.根据肝脏破裂形式，位置，出血情况采用手术方 式 手术步骤 手术方式（
8、一）：缝合法 1.本法适用于肝脏浅表挫裂伤、刀割伤及刺伤 2. 2. 肝脏单纯裂伤，裂伤小于2CM,可以用肝针或大 圆针7号线直接缝合 手术步骤 手术方式（二）：纱布填塞法 1.此方法适用于医院条件及技术原因，肝脏创面 大量渗血难以控制 2.用纱布填塞时，要清点好纱布的数量，并要在 手术护理记录单上记录清楚，还要与医生及相 应科室做好交接班 手术步骤 方 式（三）：清创加大网膜填塞及缝合修补术 1.此方法适用于严重肝脏损伤(IIIV级) 2.用阻断带阻断第一肝门，去除失活的肝组织， 若有血管或胆管损伤，可用滑线缝合。若创面 渗血，可以用丝线缝扎或氩气刀止血。无出血 后用一带蒂的网膜填塞创口进行
9、缝合，也用肝 针或圆针7号线缝合 手术步骤 手术方式（四）：肝动脉结扎术 1.此方法适用于深而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管 仍不能控制出血 2.一般选择肝固有动脉，肝动脉的左右支进行结扎 ，在动脉的远近端各带双重4号线结扎 手术步骤 手术方式（五）：肝切除术 1.严重肝裂伤经缝合加引流或肝动脉结扎效果不 佳的 2.一般不主张行规则肝切除，避免过多的正常肝 组织被切除，加重肝脏损伤 3.行不规则肝切除方法同肝切除术 手术步骤 8.肝破裂经上述方法处理后无活动性出血，用 大量温盐水冲洗腹腔，探查有没有其它脏 器合并损伤，若无可进行自体血回输 9.再次检查有无出血，若无，在肝脏创面及肝 脏膈面各放置引
10、流管 10.物品清点无误后方可关腹 11.手术结束，妥善管理好病人及各种导管 护理要点 争取时间 尽快手术 物品充分 关爱病人 密切配合 清点无误 思维敏捷 积极应对 急而不慌 创伤性肝破裂出血的介入治疗 CT扫描提示肝脏裂伤，应尽快行血管造影，如发 现肝动脉损伤征象，则应对损伤血管予以栓塞。 对血压不稳定的患者，应在输血、输液、注射升 压药物等抗休克治疗同时行血管造影及栓塞，即 使合并腹部其他脏器的损伤需要外科手术修补， 先行动脉栓塞止血对外科手术也是有益的。如果 患者合并下腔静脉损伤，则应及时行外科手术治 疗。 创伤性肝破裂出血的介入治疗 经导管选择性动脉栓塞术是肝外伤性破裂 的有效止血措施，主要特点是创伤小、止 血效果肯定 谢 谢 ！ 2012年5月24日