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1、目的要求,1.掌握咯血与呕血的鉴别，大咯血的急诊处理。急性上消化道出血病情程度分级和急诊救治流程。血尿的鉴别诊断。 2.熟悉咯血的分类原则，支气管扩张、肺结核、肺癌临床特点和咯血的急诊处理；熟悉上消化道出血病因分类、临床特点、救治要点；熟悉血尿的临床特点、急诊处理。 3.了解常见咯血、呕血、血尿病因分类。,1,出血某种病变或损伤导致局部血管破裂，或血液系统原发或继发性病变导致止血、凝血或纤溶系统功能障碍。,出血（bleeding）,2,常见急性出血病因,出血急症,外伤出血,出血性疾病,头颈部 外伤,胸部外伤,腹部外伤,四肢外伤,神经系统,呼吸系统,消化系统,泌尿系统,其他,3,来源： 从食管到
2、直肠，包括胰腺、胆道,来源： 喉腔、气管、支气管、肺组织,来源： 肾、输尿管、膀胱、尿道,三种内科出血,咯血,呕血便血,血尿,4,咯血与呕血的鉴别,与口腔-鼻腔-咽喉部出血的鉴别,尤其是出血急骤，量多或病史诉说不清时。 对首次咯血者，切勿忘记追究出血部位。 后鼻道出血 舌根部出血 拔牙后较大量出血,大便隐血阳性： 黑便： 呕血： 全身症状： 周围循环衰竭：,少量： 大量：,“镜下血尿” “肉眼血尿”,病情紧急评估失血量估计,咯血,呕血便血,血尿,7,500ml/24h 或 一次200ml,100ml/24h,50100ml,5 l0ml,至少 250300ml,400ml - 500ml,10
3、00ml,大咯血急诊处理,对症治疗,控制病因,防治并发症,防止窒息,迅速有效止血,保持呼吸道通畅,大咯血 抢 救,8,对症治疗,9,迅速有效止血,10,大咯血并发症,窒息 出血性休克 肺不张 吸入性肺炎 结核病灶播散 继发肺部感染 贫血。,窒息的处理与处理,识别窒息 咯血时突然胸闷、惊恐、气促、紫绀 突然咯血停止，呼吸困难 突然咯血停止，张口瞪目，面色灰白、紫绀，呼吸音减弱或消失 就地抢救 迅速平卧，头偏向一侧，撬开口腔，清除血块，拍击胸、背 自鼻腔插入导管吸出血块 高浓度吸氧 气管插管进行冲洗吸引,消化道出血急诊处理,处理原则,一般处理,出血征象监测,治疗要点,食管胃静脉曲张出血救治要点,急
4、 诊处 理,消化性溃疡出血救治要点,下消化道出血救治要点,13,处 理 原 则,监测、评估,治 疗,14,出血征象监测,急性上消化道出血病情程度分级,病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg= 0.133 kPa,活动性出血的判断,一 般 处 置,卧床，活动性出血期间暂禁食,1,酌情留置尿管、留置胃管,5,18,意识障碍、 排尿困难者 留置尿管； 活动性出血或 重度ANVUGIB 留置胃管,观察出血，冰盐水 洗胃止血； 抽取胃内容物，减轻 胃扩张， 减轻吸收热和氮质血症， 降低胃内PH，防止血 凝块被消化； 胃管用药； 预防吸入性肺
5、炎； 鼻饲营养液。,补充血容量,液体复苏：“先晶后胶，先快后慢” 立即配血（血型鉴定、交叉配合） 尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管） 补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706 代血浆） 另开通道予止血治疗 输血 输血指征：SBP90mmHg，或基础收缩压降低幅度30mmHg；HB70g/L，Hct30%；心率增快120次/分。 血管活性药物 在补足液体前提下，血压仍不稳定，多巴胺,19,20,控制活动性出血,急性上消化道出血的治疗,气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（一）药物止血 1. 血管加
6、压素（脑垂体后叶素） 推荐疗法: 20u+5%GS 200ml，20min滴完 ， 4h后可重复 作用机制：内脏小动脉收缩，减少门 V 血流和 压力 不良反应：腹痛.血压升高.心绞痛.心律失常.心梗,22,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,2. 三甘氨酰赖氨酸加压素（特立加压素，可立新，glypressin） 推荐疗法: 12mg静滴，Q6h，有效率可达70% 作用机制：为合成的加压素衍生物，对平滑肌无作用，半衰期长，不良反应少。,23,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,3. 生长抑素： 机制：减少内脏血流量，门脉血量减少（奇静脉） 用法：思他宁 （14 肽天然生长抑素） 首剂250ug iv
7、，以后250ug/h iv drip 24d 奥曲肽（8 肽生长抑素） 首剂50ug iv，以后2550ug/h iv drip 24d,24,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（二）局部治疗 三腔二囊管压迫止血 目的：短期止血，赢得手术时机 方法：插入胃腔，胃囊注气150200ml，0.250.5kg重物牵引，洗胃，如仍出血则食管囊注气60100ml，放置2472h。 指征：食管静脉曲张所致大出血 注意事项：压迫时间-糜烂出血 插管-反流.滑脱-窒息,25,食管静脉曲张所致大出血的止血治疗,（三）内镜治疗 内镜硬化剂注射（EVS）是通过内镜将硬化剂注入曲张静脉内 常用硬化剂：油酸乙纯胺.鱼肝
8、油酸钠.无水酒精 经内镜曲张静脉套扎（EVL）是通过内镜将皮圈套扎住曲张静脉 目的：紧急止血 防止早期再出血 并发症：形成溃疡.出血.穿孔.疤痕狭窄 （术后护理， 熟练操作）,26,非食管静脉曲张大出血的止血治疗,常用种类 H2组织胺受体阻滞剂 质子泵抑制剂 西米替定(cimetidine) 奥美拉唑(omeprazole) 雷尼替定 潘托拉唑 法莫替定 兰索拉唑 尼扎替定 雷贝拉唑,27,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,（二）局部治疗 是通过不同的给药途径.是药物出血局部止血 给药途径： 常用种类 胃管内注入. 去甲肾上腺素 内镜下喷洒 凝血酶 口服 云南白药 适应症：PU.AGMD 孟
9、式液（硷式硫酸亚铁）,28,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,1. 去甲肾上腺素 机制：使胃肠黏膜出血的小动脉收缩，减少胃酸分泌 剂量：8mg+NS100ml 途径：分次口服或注入胃管 方法：每隔1/2h-1h灌注一次 重复3-4次，无效停用,29,非食管静脉曲张所致大出血的药物治疗,2. 凝血酶 机制: 使胃肠粘膜小动脉出血凝固 剂量：2000u + NS 100ml 途径：分次口服或注入胃管 方法：每隔 2h - 4h 灌注一次 首次2000u 3000u，以后3-4h重复 出血停止、潜血阴转停药，食管出血可用本 法。,30,非食管静脉曲张所致大出血的治疗,（三）内镜治疗 1. 内镜下高
10、频电凝. 经内镜采用高频电凝发生器、高频电极热活检钳在直视下电凝止血。 2. 内镜下激光止血 采用激光照射出血组织，使组织蛋白凝固、 血管闭塞、血栓形成，出血停止。 常用氩激光、钇铝石榴石激光光凝止血。,31,防止并发症,吸入性肺部感染 输液、输血过快、过多导致急性肺水肿 急性肾功衰 水电解质酸碱平衡紊乱等,32,下消化道出血救治要点,下消化道出血主要是病因治疗, 大出血时应积极抢救 一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血） 二、止血治疗 (一) 凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。 (二) 内镜下止血 (三) 血管活性药物应用 (四) 动脉栓塞治疗 (五) 紧急手术治疗 三、病因治疗
11、,血 尿,是指尿中红细胞异常增多,肉眼 血尿,每升尿液中含有1ml血液,血尿的病因及机理,肾实质性疾病 肾小球疾病：原发、继发、遗传 小管间质疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他 尿路疾病 肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道 全身性疾病或泌尿系临近器官疾病 血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎,约98由泌尿系本身疾病引起，仅2由全身或泌尿系临近器官病变所致。,血尿常见原因,血管性 凝血异常 抗凝过度 动脉栓塞或血栓形成 动静脉畸形 动静脉瘘 胡桃夹现象 肾静脉血栓形成 腰痛-血尿综合征,间质性 过敏性间质性肾炎 止痛剂肾病 肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异,尿路上皮
12、恶性肿瘤 过度锻炼 外伤 乳头坏死 膀胱炎/尿道炎/前列腺炎 寄生虫疾病(血吸虫病) 肾结石或膀胱结石, Brenner肾脏病学第6版 2001,肾小球 IgA肾病 Alport 综合征 薄基底膜肾病 其他原因的原发 及继发肾小球肾炎,复杂及不明原因 高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病,血尿时应首先除外外科性血尿 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内科性血尿的原因,血尿时的总体诊断思路,血尿的诊断思路,血尿的定性诊断 血尿的定位诊断,真性血尿,假性血尿及颜色尿,鉴别红细胞来源,血尿的病因诊断,区分真性血尿,定性诊断,尿三杯试验,非全程血尿提示非肾小球性 初段血尿常见于尿道疾病 终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道 及前列腺疾病 全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病,定位诊断,区分肾小球性血尿和非小球性血尿,急诊 处理,1.肾小球性血尿 (1)针对血尿一般无需特殊处理 (2)原发病的治疗,1.出血部位和病因 2.对症处理 3.积极针对原发疾病进行治疗,原则,要点,血尿急诊处 理,2.非肾小球性血尿,42,