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1、概述 支气管哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧。多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。 本病属中医的“哮喘”、“哮症”等范畴。,病因病机 1、西医病因、发病机制及病理 一、病因：本病的病因复杂，受遗传和环境的双重因素影响。 遗传因素 环境因素,二、发病机制：气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。 免疫因素：本病患
2、儿都存在由免疫介质、淋巴细胞、嗜酸细胞和肥大细胞参与的气道黏膜病理改变过程。 神经、精神因素： 肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，同时a肾上腺素能神经的反应性增加可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌物增多，促进哮喘发作。,气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系,Global Initiative for Asthma,三、病理生理： 哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症，其特征表现：支气管黏膜及黏膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；杯状上皮细胞和黏膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成黏液栓；气道平滑肌增厚和收缩。 急性支气管痉
3、挛 气道壁炎性肿胀 黏液栓形成 气道重塑,上皮损伤,P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998,基底膜增厚,平滑肌肥厚,哮喘患者的气道重塑: 非完全可逆性疾病,Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 1995.,哮喘时的平滑肌肥大,哮喘的病理生理学（表）,平滑肌功能异常,症状/哮喘恶化,支气管痉挛 气道高反应性 过度增生 炎性介质释放,炎性细胞渗出/活化 粘膜水肿 细胞增生 上皮损伤 基底膜增厚,气道炎症,基本肺功能改变： 阻塞性通气功能障碍、可逆性,2、中医病因病机 哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三
4、脏不足，导致痰饮留伏于肺窍；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食咸酸等）。其病机为外因诱发，触动伏痰，痰阻气道所致。,临床表现 典型表现 咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。 咳嗽变异性哮喘 儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。,辅助检查 胸部X线检查 血常规 肺功能测定：可确定是否有气流受阻；在
5、支气管扩张剂使用前后测定可确定支气管收缩的可逆性；在哮喘加重时，可判断气流梗阻程度及其对治疗反应。FEV1/FVC(一秒用力呼气容积/用力肺活量)正常值：成人75%，儿童85%。凡低于70%75%提示气流受限。呼气分流速（PEF）指肺在最大充满状下，用力呼气时所产生的最大流速。正常气道的直径在24小时中是有变化的，但变异率小于20%。若日间变异率20%、使用支气管扩张剂后增加20%可以诊断为支气管哮喘。 PEF变异率=(最高PEF-最低PEF)1/2(最高PEF+最低PEF) 100% 皮肤试验 血清特异性IgE的测定 血气分析,辅助检查,肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加 胸片：肺充
6、气过度，继发感染可有斑片影 外周血：EOS、IgE 过敏原皮试 血气：PaO2、后期 PaCO2、PH,正常胸片,哮 喘,1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次； 2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长； 3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 4.父母有哮喘病等过敏史； 5.除外其他引起喘息的疾病。 6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效,婴幼儿哮喘诊断标准,儿童哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症
7、状可经治疗缓解或自行缓解。 4.症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。 *支气管激发试验或运动试验阳性； *支气管扩张试验阳性； *最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%以上。 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效。 2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反应性特征，支气管激
8、发试验阳性可作辅助诊断 5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,鉴别诊断,毛细支管炎 喘息性支气管炎 支气管淋巴结结核 呼吸道异物,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）。,哮喘危重状态（哮喘持续状态）,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,治疗原则 采用长期、持续、规范和个体化的治疗原则。发作期，抗炎、平喘，以便快速缓解。对轻、中度患者，在应用西医规范治疗的同时，配合中医药辨证治疗。重度或哮喘持续状态则
9、以西医急救治疗为主，同时可配合回阳固脱、益气平喘的中药进行治疗；缓解期，应坚持长期控制症状、抗炎，降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。同时采用中医扶正固本的内外合治综合疗法。,治疗原则,原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、 自我保健,治疗方案,支气管痉挛 气道高反应性 过度增生 炎性介质释放,炎性细胞渗出/活化 粘膜水肿 细胞增生 上皮损伤 基底膜增厚,症状/哮喘恶化,平滑肌功能异常 气道炎症,激素,2激动剂,哮喘的药物治疗,短效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短
10、效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服激素,长期预防药物,糖皮质激素的种类,吸入治疗常用的糖皮质激素有3种： 丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟 丁地去炎松 普米克令舒、都保 丙酸氟替卡松 辅舒酮,口服用药 泼尼松(强的松) 静脉用药 琥珀酸氢化可地松或氢化可地松 甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙) 地塞米松,1、吸入型糖皮质激素（ICS）,ICS是哮喘长期控制的首选药物 目前最有效的抗炎药物 优点： 通过吸入，药物直接作用于气道黏膜 局部抗炎作用强 全身不良反应少,吸入皮质激素可降低气道高反应性,上皮破坏 粘液分泌 平滑肌收缩,炎症过程
11、,正常,吸入糖皮质激素后,杯状细胞分泌 杯状细胞增生 新生血管形成 血管扩张 血浆渗透出 水肿,减轻气道炎症,吸入糖皮质激素,肠道,门静脉,肝,全身血循环,首过代谢,设定定量,到病人的剂量,肺沉积量,吸入时，全身生物利用度是肺和经口部分的总和,吸入治疗,各种吸入装置示意图,常用的吸入剂型,压力定量吸入气雾剂（pMDI) 干粉吸入剂 溶液雾化吸入,其他常用药物,肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠 白三烯受体拮抗剂 是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特 茶碱 氨茶碱,2激动剂 沙丁胺醇和特布他林 抗胆碱药 溴化异丙托品 其他抗过敏药物 如酮替芬或氯雷他定,一 级,二 级,三 级,四 级,降
12、 级 治 疗,间 断 发 作,轻 度 持 续,中 度 持 续,严 重 持 续,适级开始治疗,哮喘控 制至少 3个月降级治疗,哮喘长期治疗 - 分级方案,Global Initiative for Asthma (1999),支气管哮喘缓解期治疗方案,治疗前,吸入布地奈德(1200g/天3月),Laitinen LA,et al.J Allergy Clin Immunol 1992;90:32-42,糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,哮喘持续状态的处理,、给氧：40%，PaO2达7090mmHg 、纠酸补液： 、GCS静滴： 、镇静：10%CH、安定，慎用鲁米 那、复冬，禁用吗啡。,哮喘持续状态的
13、处理,5、支气管扩张剂的使用： 吸入型速效2 受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射 6、抗生素酌情使用,7、机械通气的指征,持续严重的呼吸困难 呼吸音减低 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg,气动雾化和超声雾化的区别,气动雾化器 雾化容积小(5ml) 用药量少，浓度高 颗粒大小选择性强 病人耐受性好,超声雾化器 雾化容积大(50ml)用药量大，浓度低 颗粒大小无选择性 病人耐受性差,3、中医治疗 发作期 （1）辨证论治 寒性哮喘 症候 咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀色白，呈黏沫状，形寒无汗，面色晦涩带青，四肢不温，
14、口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑。 治法 :温肺散寒，化痰定喘 方药：小青龙汤合三子养亲汤 热性哮喘 症候 咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌红，舌苔黄腻，脉象滑数。 治法 清热化痰，止咳定喘。 方药：麻杏石甘汤或定喘汤加减,虚实夹杂 症候 病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌淡，苔白或腻，脉细弱。 治法： 降气化痰，补肾纳气。 方药：射干麻黄汤合都气丸加减 缓解期 肺气虚弱 症候 面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易出汗，反复感冒，舌质淡，苔薄，脉细无力 治
15、法 补肺固表 方药：玉屏风散加减,肾虚不纳 症候 面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细无力 治法 补肾固本 方药：金匮肾气丸加减 脾气虚弱 症候 面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脉缓无力 治法 健脾化痰 六君子汤加减 （2）中药成药：小青龙口服液，用于寒性哮喘。每次10ml，每日2次口服 （3）针灸疗法 （4）推拿疗法 （5）中药外治法,预防与调护 1.避免接触过敏原。如花粉、油漆、虾、蟹等致敏物质 2.注意气候变化，冬季外出防止受寒，要预防外感诱发哮喘。 3.加强自我管理教育，将防治哮喘的知识教给患儿家长及家属，调动他们的抗病积极性，更好地配合治疗和预防。,小结：哮喘是小儿慢性气道变态反应性疾病，诊断依据与鉴别诊断需掌握、熟悉，治疗治则为长期、持续、规范、个体化治疗，中医分急性期、缓解期，分证论治需掌握分型、治法及代表方。 思考题： 何谓哮喘，其发病机理是什么？ 复习题： 哮喘的诊断标准是什么？中医分型、治法及代表方各是什么？,