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1、精索静脉曲张的定义,精索静脉曲张（varicocele）是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效血液反流导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。,解剖学概要,精索自睾丸上端延至腹股沟深环，为圆索状结构。被膜自外向内为精索外筋膜、提睾肌及提睾肌筋膜、精索内筋膜。（Campbell-Walsh Urology, 9th ed，2007）,睾丸的侧支动脉循环,在睾丸动脉向睾丸的走行过程中，分出睾丸内动脉、下动脉，头动脉等多个分支，这些分支互相吻合，精索静脉曲张切除手术，要注意此处可能存在23个动脉分支，避免损伤。,精索的静脉回流,输精管的静脉先注入膀胱静脉丛，最后注入髂内静脉。睾丸和附睾的静脉丛汇合成蔓状静
2、脉丛，向上逐渐汇合成睾丸静脉，左侧注入左肾静脉，右侧注入下腔静脉。睾丸附睾和输精管的睾丸部、精索部的淋巴管，伴睾丸动静脉上行，入腰淋巴结。,精索静脉曲张的诊断,详细询问病史，生育史；有无经常增加腹压如顽固性便秘；长时间站立工作等。 症状：阴囊部坠胀不适和隐痛，站立过久或劳累时候加重，平卧休息缓解或消失，可无症状，左侧多见。站立时患侧阴囊较健侧明显松弛下垂，平卧休息后可缩小或消失，若平卧位静脉曲张不减轻，需排除继发性精索静脉曲张。,体格检查,在温暖舒适的环境下检查，分别在平卧位和站立位检查。 Valsalva试验可把精索静脉曲张分为三级。（轻度）只有在做瓦氏动作时候可触及曲张静脉；（中度）无需瓦
3、氏动作时候及可触及；（重度）通过阴囊皮肤可看到曲张的静脉。 睾丸检查了解双侧睾丸大小和质地，尤其是患者睾丸和健侧对比有无萎缩。,实验室检查和器械检查,至少需要做两次精液分析 （WHO1999）,阴囊彩色多普勒超声,若经体检仍无法确诊，可行阴囊多普勒超声检查。 临床型精索静脉曲张：精索静脉内径0.2cm，平静呼吸血液出现返流。 亚临床型精索静脉曲张：精索静脉内径1. 8 mm,平静呼吸不出现血液反流而Valsalva试验出现反流,且反流时相800 ms。（刘劲梅，2007）,静息和瓦氏动作的阴囊彩超图像,精索静脉造影,对于精索静脉曲张手术治疗后持续存在或者复发者，行精索静脉造影明确解剖。,临床分
4、型（EAU）,非手术治疗,度以上症状轻微的患者可使用阴囊托带，紧身内裤托高阴囊，避免久站等。 青年男性患者精液检查正常需12年进行一次精液分析。 青少年患者若同侧睾丸体积正常需观察随访，每年测量睾丸体积和/或精液分析。,手术治疗适应症（AUA）,手术入路,手术方式,开放术式：精索静脉高位结扎术、经腹股沟精索静脉结扎术 腹腔镜下精索静脉结扎术（需考虑成效比 EAU） 显微镜下精索静脉结扎术（Microscopic Varicocelectomy, MV）：经腹股沟MV、外环下MV 介入治疗：顺行或者逆行硬化疗法，逆行栓塞疗法（选择介入治疗主要依靠医生的经验）,精索静脉高位结扎术,腹腔镜精索静脉结
5、扎术,腹腔镜精索静脉曲张手术治疗复发率不超过2%，睾丸鞘膜积液在5%8%，但手术费用偏高。,显微外科技术,显微镜下精索静脉结扎术 （Microscopic Varicocelectomy, MV）,1.外环下阴茎阴囊交界处沿皮纹斜切口,2.阑尾钳钳夹精索并提拉出切口，分离周围脂肪并以尿管提拉,3.挤压睾丸至切口外，结扎切断引带侧粗大静脉，并还纳睾丸,4.保留输精管及其动静脉，并以橡胶片隔开。橡胶片两侧血管钳钳夹固定，于切口外暴露精索。,5.纵行切开精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜,6.显微镜下5-0丝线结扎精索内、提睾肌及精索外筋膜内走行之静脉,8.保留淋巴管,7.显微镜下保留精索内、提睾肌及精
6、索外筋膜内可及动脉,9.缝合精索内外筋膜，还纳精索于切口内。 缝合浅筋膜、皮下和皮肤各层，关闭切口。,感谢CCTV！感谢Channel V！感谢袁总提供以上手术图片。,手术后处理,术后1周内尽量卧床休息。 术后1个月内减少活动，不能剧烈活动。 术后1个月后可以开始同房。 术后3个月内可适量活动，避免剧烈活动。 手术后4个月开始复查精液，此后每隔3个月查一次，最少一年或者到怀孕结束。,精索静脉曲张手术并发症（EAU）,不同精索静脉曲张手术的并发症发生率,手术并发症小结,水肿在介入治疗和显微镜手术中很少发生，因为他们能够很好保护淋巴管，淋巴管梗阻可能是水肿的原因。 精索内外静脉都结扎对防止复发是很
7、重要的。 睾丸动脉损伤和手术方式相关，切口越接近腹股沟远端，损伤的几率越大。 手术医生的经验，操作仔细程度均和并发症发生率密切相关。,关于精索静脉曲张手术后自然受孕 率的若干思考,Q1精索静脉曲张手术修复后能不能提高自然受孕率？,目前大量文献支持术后生育率得到了提高，但是这些文献大多缺乏充足的病人样本数，前瞻性的随机或/和对照研究，因此还很难对此问题得出一个明确的结论。 有两个设计较好的随机对照研究（临床型精索静脉曲张男性患者，精液参数异常，正常配偶）。其中一个表明术后自然怀孕率并没有提高，但是和对照组相比，睾丸体积和精液参数均有明显的改善(Nieschlag E，1998)，另一个研究，使用
8、了交叉设计，发现术后一年受孕率提高到60%，而未作手术的对照组只有10%，有明显的统计学意义。（ Madgar I ，1995）,Q2亚临床型患者需要不需要手术治疗？,最近的一项关于年龄，睾丸体积，精液参数均无统计学差异的143人样本量的亚临床精索静脉曲张患者的回顾性研究证明：手术组术后和药物组（左旋肉碱）比较，精子计数有39.3 36.0 million/mL 提高57.546.9million/mL（P.005），其他精液参数没有意义。药物组无统计学意义。 在可以随访评估到的91名患者中，手术组自然受孕率60%,药物组34.5%，观察组18.7%，三组相比，有明显的统计学意义(P.031) Ju Tae Seo,2010,Q3既然没有明确的证据证明精索静脉曲张患者术后自然受孕率会提高，那还要不要手术？,即使缺乏客观证据证明精索静脉曲张患者能从手术中得益，对于合适的不育夫妇来说手术仍是一个不错的选择，这是因为以下几点： 已经证明了在大多数患者中手术能改善精液质量。 手术有很大的可能型提高生育率。 精索静脉曲张手术本身风险小。 精索静脉曲张手术作为一线治疗不育远远比IVFICSI治疗不育代价要低很多（Penson，2002）,古希腊哲学家 芝诺,