最新2013版中国糖尿病防治指南修订版-PPT文档.pptx

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1、修改要点介绍,一、中国糖尿病的流行形势,中国糖尿病的流行形势,糖尿病的流行形势更为严峻 20072008年及2010年糖尿病流行病学数据显示，中国糖尿病患病人口超过1亿人 中国最新流行病学调查显示，2型糖尿病在成年人群众高度流行，年龄标化的总糖尿病患病率为9.7% 我国9240万成年人有糖尿病男性5020万， 女性4220万 糖尿病前期的患病率15.5% 预防并发症成为当前的重要任务,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,指南补充了： 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点,2010年39家医院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5% 在这

2、475例患者中，男性占65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程130个月。 糖尿病截肢患者合并神经病变、下肢动脉病变、肾脏病变和视网膜病变的比例分别为50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,Ref：2013AACE糖尿病综合管理指南,二、中国糖尿病的诊断标准,中国糖尿病的诊断标准(1),本指南仍采用WHO（1999年）标准即 空腹血糖7.0mmol/L、 餐后血糖2h血糖11.1mmol/L 采用空腹血糖6.1mmol/L诊断为空腹血糖受损(IFG)而未采用美国的标准即空腹血糖5.6mmol/L 建议患者空腹血糖达到5.6mmol/L

3、时行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),以便早期发现和诊断糖尿病。,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,中国糖尿病的诊断标准(2),未将HbA1c作为中国糖尿病的常规诊断标准 美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）将糖化血红蛋白（HbA1c）水平6.5%作为诊断切点 我国HbA1c的资料不足，更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,Ref：Tsai ST, ADA 2009; 2040-PO,三、糖尿病高危人群的筛查,糖尿病高危人群的筛查,强调糖尿病高危患者的筛查 由

4、于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。 2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表（见附表），总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查,2013版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿）,附表：附表：中国糖尿病风险评分表 中国糖尿病风险评分表,成年人中糖尿病高危人群定义,在成年人（18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者： 年龄40岁 有糖调节受损（IGR）史 超重(BMI 24kg/m2)或肥胖(BMI 28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰围90cm,女性腰围 85cm) 静坐生活方式 一级亲属中有2型糖尿病

5、家族史 有巨大儿(出生体重4kg)生产史或妊娠期糖尿病GDM史的妇女 高血压【收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg】，或正在接受降压治疗 血脂异常【HDL-C 0.91mmol/L(35mg/dl)、TG 2.22mmol/L( 200mg/dl)或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征(PCOS)患者 长期接受抗精神药物和(或)抗抑郁药物治疗的患 在上述各项中，IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病,儿童和青少年糖尿病高危人群定义,在儿童和青少年(18岁)中，超重(BMI相应年龄

6、、性别的第85百分位)或肥胖(BMI相应年龄、性别的第95百分位)且合并下列任何一个危险因素者： 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS) 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM,四、糖尿病三级预防,糖尿病三级预防,一级预防方面，推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗 二级预防中，在新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理 在三级预防中，应在个体化血糖控制的基础上，降脂、降压及使用阿司匹林治疗,Ref：Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003;26:3080308

7、6.,五、2型糖尿病综合控制目标,2型糖尿病综合控制目标,综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。 降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。 具体目标参数见下页（对比2010年指南）,六、降糖药物的选择和治疗路径,2013年指南降糖药物的选择和治疗路径 总览,取消了二线和三线治疗的备选路径,提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径,2013版取消了二线和三线治疗的备选路径,2010版指南治疗路径图,2010年指南与201

8、3年指南治疗路径对比,降糖药物的选择和治疗路径(1),医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施 药物安全性、有效性和费用仍是选择治疗时考虑的关键因素 传统的降糖药物有5种，分别为双胍类、磺脲类、噻错烷二酮类、格列奈类、糖苷酶抑制剂。 新型降糖药物有DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂 临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗,降糖药物的选择和治疗路径(2),仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物； 如果血糖控制不达标，可在二甲双胍的基础上，采用其他口服降糖药； 在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下，可以采用GLP

9、-1受体激动剂类药物或胰岛素治疗。,降糖药物的选择和治疗路径(3),在低血糖风险方面（非糖尿病患者血糖水平2.8 mmol/L，接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平3.9 mmol/L），胰岛素和胰岛素促泌剂等口服降糖药物可引起低血糖； 二甲双胍、-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖； DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。 糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险,降糖药物的选择和治疗路径(4),指南推荐，当新诊断的2型糖尿病短期HbA1c9%或FPG11.1 mmol/L时，需启动短期胰岛素强化治疗方案： 选择基础+餐时胰岛素每日1-3次注射 或持续皮下胰

10、岛素输注（CSII） 或预混胰岛素每日2-3次注射,提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径,基础胰岛素仍作为起始胰岛素被指南推荐,2007年指南 2010年指南 2013年指南,七、糖尿病并发症的防治,糖尿病并发症的防治,糖尿病常见的并发症有： 糖尿病酮症酸中毒（DKA）、 高血糖高渗综合征（HHS）、 糖尿病乳酸性酸中毒、 糖尿病肾脏病变、 糖尿病神经病变、 糖尿病下肢动脉血管病变（LEAD）、 2型糖尿病患者的心脑血管疾病 心血管病变风险因素需得到控制,高血压应控制血压140/85 mmHg，每年至少检查一次血脂，降低LDL-C作为首要的治疗目标，控制目标为1.8

11、mmol/L 糖尿病人群中心血管病变的二级预防和在有高的发生心血管病变风险的糖尿病人群中心血管病变的一级预防。 糖尿病神经病变主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测,八、代谢综合征的诊断标准,代谢综合征,2010年版要求具备4项标准中的3项,BMI 高血糖 高血压(140/90mmHg) 血脂紊乱(空腹HDL-C男性0.9mmol/L,女性1.0mmol/L),腹型肥胖：男性腰围90 cm，女性85 cm） 高血糖：空腹血糖6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者 高血压：130/85mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者 空腹TG：

12、1.7mmol/L 空腹HDL-C1.04mmol/L,2013年版改为具备5项中的3项,九、减重治疗的适应证,减重治疗的适应证,减重治疗的适应证分为可选适应证、慎选适应证和暂不推荐适应证 可选适应证：体质指数（BMI）32kg/，有或无合并症的2型糖尿病 慎选适应证：BMI 2832 kg/且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险因素的情况下 暂不推荐适应证：BMI 2528 kg/ ，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压。 暂不推荐适应证仅适用于临床研究,Ref: Riddle M et al.

13、Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,十、糖尿病的特殊人群的血糖控制,糖尿病的特殊情况,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 合并精神病、艾滋病的糖尿病等都属于糖尿病患者中的特殊人群 该群体的血糖控制，与普通人群有所不同,十一、妊娠糖尿病,2013 WHO 妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类,将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病。 母儿不良预后随空腹血糖、餐后1小时血糖、餐后2小时血糖增高而增加。 将妊娠期血糖调控到正常范围是临床医生的首要任务,妊娠期糖尿病的诊断标准,2013年，取消了服糖后3h血糖水平,专家建议：

14、应将妊娠糖尿病的血糖控制到 空腹血糖5.3 mmol/L， 餐后1小时血糖6.7 mmol/L， 餐后2小时血糖6.7 mmol/L，HbA1c则尽可能控制在6.0%以下,2013年指南中妊娠期糖尿病的诊断标准采用了2011年我国卫生计生委发布的行业标准,2010年指南标准,十二、老年糖尿病,老年糖尿病的血糖管理,原则是：安全降糖 综合考虑老年患者的损害各种情况(包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生、神经系统情况及认知能力以及伴随用药等一系列情况) 制定个性化控制目标 重点防止低血糖的发生，达到适度控糖 减少老年综合征带来的危害,老年综合征,概念： 老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知

15、障碍、已于、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床症候群。 应注重多方面技能的回复，注意各种危险因素之间的协同效应。鼓励进行功能回复训练，心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。,危重病人的血糖控制,对危重病人血糖控制过严与常规降糖组相比，发现明显增加了重症患者低血糖和死亡风险，危重病人的血糖应控制在7.8-10.0mmol/L,十三、糖尿病与OSAHS,糖尿病与OSAHS,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 我国研究显示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上 强调：要意识到糖尿病与OSAHS属于共患疾病，要进行相应的筛查 糖尿病患者出现OSAHS后，容易血糖及血压控制难以

16、达标 多导睡眠图仪(PSG)是目前诊断OSAHS的“金标准”,十四、糖尿病合并感染,糖尿病合并感染,防治要点 所有2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗，64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者须再接种一次 6个月的患者每年都要接种流感疫苗 1959岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，则应该接种 60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种,糖尿病与口腔疾病,种类：口腔粘膜病变，龋齿，牙龈炎，牙周炎。牙槽骨吸收和牙齿松动脱落等 防治 保持口腔卫生 控制血糖，建议患者进行自我血糖监测 控制感染 对症、支持治疗,十五、糖尿病患者围术期处理,围手术期糖尿病管理(1)

17、,血糖控制情况较好的患者 如果实施的是不经过胃肠的小手术，可不对患者进行特殊处理而直接进行手术 如果是中等手术且需要经过胃肠，则可能需要改变治疗方案来控制血糖 如果是大手术则更需要改变方案，在术前需要停用口服降糖药，改用胰岛素治疗 血糖控制不好、不理想的择期手术患者而言，则需要将其血糖控制到较为理想的目标(空腹血糖为6.0 mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0 mmol/L左右),围手术期糖尿病管理(2),对行急诊手术的糖尿病患者： 需要用胰岛素快速降糖，并积极纠正酸中毒及水电解质紊乱，将其血糖控制在相对较平稳的水平，从而使患者成功度过麻醉及手术期，降低手术期间的危险性并能避免手术期间应激

18、所致酸中毒的发生，使其术后康复情况更好 对伴有应激状态的急诊患者： 需要尽快请内分泌专科医生在短时间内将其血糖控制到相对理想的 水平，然后再进行手术。当然，对伴有危及生命的患者进行抢救时，在手术过程中应进行血糖监测，及时应用胰岛素并纠正电解质紊乱,围手术期糖尿病管理(3),新版指南对上述情况都进行了详细的描述 新版指南不推荐将患者血糖控制得太低，因为这会给糖尿病患者带来一些负面的影响 推荐在手术过程中加强血糖的监测，并提高外科手术医生及麻醉医生在这方面的意识,中国2型糖尿病防治指南 解读,主要内容,糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的管理 糖尿病的治疗 急性并发症 糖尿病的特殊情况,

19、糖尿病的流行病学,糖尿病已成为全球主要死亡因素之一,糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素,Roglic G et al. Diabetes Care 2005;28:21302135,糖尿病对全因致死因素 的贡献率 (%),中国糖尿病流行特点,1. 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。 2. 经济发达程度与DM患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现发达地区的患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。 3. 未诊断的糖尿病比例高于

20、发达国家：20072008年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于发达国家（美国约48%）。,中国糖尿病流行特点,4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。 5.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。 6.糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战。,糖尿病的诊

21、断与分型,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完。 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血。 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。 4. 血标本应尽早送检。 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天。,糖代谢状态分类（WHO 1999）,IFG或IGT统称为

22、糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；,关于用 HbAlc 诊断糖尿病的问题,2010 年 ADA 指南将 HbAlc6.5% 作为糖尿病诊断标准之一。2011 年 WHO 也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。 但鉴于 HbAlc 检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定 HbAlc 的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用 HbAlc 诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法

23、，并有严格质量控制，正常参考值在 4.0%6.0% 的医院，HbA1c6.5% 可作为诊断糖尿病的参考。,糖尿病的分型,糖尿病病因学分类（WHO，1999） 1. 1型糖尿病：A免疫介导性、B特发性 2. 2型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病：A胰岛细胞功能遗传性缺陷、B胰岛素作用遗传性缺陷、C胰腺外分泌疾病、D内分泌疾病、E药物或化学品所致的糖尿病、F感染、G不常见的免疫介导性糖尿病、H其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病,1 型糖尿病,这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。 1. 免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起,存

24、在自身免疫机制参与的证据。 2. 特发性糖尿病,2 型糖尿病,多见于成人尤其45岁以上起病。 我国糖尿病群体中大部分 以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 多数起病缓慢，半数以上发病时无症状，体检时发现。 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制，在诱因下可发生酮症。 常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。,如何区别 1 型和 2 型糖尿病？,1 型糖尿病具有以下特点： 发病年龄通常小于 30 岁； 起病迅速； 中度至重度的临床症状； 明显体重减轻； 体型消瘦； 常有酮尿或酮症酸中毒； 空腹或餐后的血清 C 肽浓度明显降低或缺乏； 出现自身免疫标记：如谷氨酸

25、脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原 2 抗体（IA-2A）等。,妊娠糖尿病,在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低（IGT）或糖尿病称为妊娠糖尿病（GDM）， 可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。 要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。,糖尿病的管理,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,HbA1c 控制目标,HbA1c 是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年 2 型糖尿病患者而言，合理的 HbA1c 控制目标为

26、7%。更严格的 HbA1c 控制目标（如 6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的 2 型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。 相对宽松的 HbA1c 目标（如 8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重的合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者。 应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将 HbAlc7% 作为 2 型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方

27、案的重要判断标准。,血糖监测,血糖自我监测时间点,血糖自我监测方案,当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖 在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检 测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗,糖尿病的治疗,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,糖尿病治疗,五架马车：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、糖尿病监测、糖尿病教育全面治疗，缺一不可 治疗路径 口服药 胰岛素 手术治疗,2型糖尿病高血糖控制 的策略和治疗路径,2型糖尿病是一种进展性的疾病 随着病程的进展，常常需要联合治疗

28、生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终 如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗,治疗糖尿病药物分类,磺脲类： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲 非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈 双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮 其它：GLP-1类似物、DPP-4抑制剂,双胍类,禁忌症,肾功能不全（血肌酐男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率45mlmin-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的

29、患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,磺脲类,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,噻唑烷二酮类,格列奈类,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,-糖苷酶抑制剂,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂

30、型剂量,DPP-4抑制剂,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,常用剂型剂量,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2

31、009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制剂,GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用剂型剂量,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿 钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,87,常用及新型降糖药物的获益与风险,1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910917. 3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:21

32、312162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102S107.,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病患者 2型患者有以下情况 口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌 伴有急性并发症（非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症） 有严重慢性并发症 肝、肾功能严重受损 妊娠期、哺乳期妇女 消瘦 合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血

33、管意外，大手术等应激状态 特殊情况下胰岛素的应用：如初诊糖尿病患者的高血糖，短期内需胰岛素强化治疗。,胰岛素的发展,胰岛素分类,目前常用的人胰岛素制剂,餐时 短效人胰岛素，例如短效优泌林、诺和灵R 基础 中效人胰岛素，例如中效优泌林、诺和灵N 预混制剂 例如优泌林70/30、诺和灵30R、50R,胰岛素类似物,速效胰岛素： 门冬胰岛素 赖脯胰岛素 预混胰岛素类似物： 诺和锐30：30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素 优泌乐25：25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素 长效胰岛素类似物： 地特胰岛素（Detemir） 甘精胰岛素（Glargine）,各种胰岛素的

34、作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,符合生理需要的胰岛素治疗方案,胰岛素最佳的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌 (基础餐时),从而避免低血糖的发生,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,

35、20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰岛素水 平(mU/L),胰岛素起始治疗,每日1次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射 剂量调整 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至空腹血糖达标,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/(kgd) 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至血糖达标,胰岛素强化治疗,特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖

36、可短期使用胰岛素强化治疗 高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗,胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵,糖尿病并发症,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,低血糖,糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险。 对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。 而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。,低血糖,低血糖

37、的临床表现：与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。 低血糖分类： （1）严重低血糖 （2）症状性低血糖 （3）无症状性低血糖 （4）可疑症状性低血糖,低血糖的可能诱因和预防对策,低血糖的治疗,糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护：,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生 常见的诱因 急性感染 胰岛素不

38、适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死 创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激等,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,治疗方案,对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失 胰岛素： 小剂量胰岛素静脉滴注 0.1U/(kgh)起始，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍 每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量 当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.10U/(kgh) 2. 补液： 补液速度应先快后慢 根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度 患者清醒后鼓励饮水,3. 纠正电解质紊乱和酸中毒： 开

39、始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾 治疗前已有低钾血症，尿量40ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾 严重低钾血症（3.3 mmol/L）时应立即补钾 当血钾升至3.5 mmol/L时，开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。 血pH在7.0时应适当补碱，直到上升至7.0以上,治疗方案,4. 去除诱因和治疗并发症 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 5. 预防 保持良好的血糖控制 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属对DKA的认识,治疗方案,糖尿病的特殊情况,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠

40、 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,所有妊娠妇女 24-28周采用75gOGTT测定血糖,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,血糖控制标准 FBG 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰岛素治疗者 7.0% 在避免低血糖的情况下尽量 6.5% 停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂 停用他汀类及贝特类调脂药物,妊娠期间糖尿病的管理,妊娠期间糖尿病的管理,分娩后糖尿病的管理,thank you,