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1、胆胰解剖 及正常图像,检查前准备及体位,体位 仰卧位：是常用体位，检查方便、效果好，缺点是有时胃肠气体影响对后方胆囊的观察。 右前卧位：可使胆囊向左下移动，扩大了肝脏、胆囊的超声窗作用，减少胃肠气体的干扰，并使胆管从门脉右前位移转至门脉正前方，提高了肝外胆管的显示率，有利于发现胆囊颈部结石及追踪肝外胆管中下段病变，是胆系检查的重要体位。,检查前准备及体位, 胸膝位：腹壁抬高离开床面，仍自腹壁扫查，这是观察胆囊颈部结石移动的最佳体位，上身低下身高可以观察肝外胆管结石移动。 坐位或站位：肝脏、胆囊位置较高的患者可使用，并可观察结石移动。,胆囊正常声像图表现,胆囊USG： 检查前，患者需禁食8小时以
2、上 形态：梨形(pear-shaped) 分部：底(fundus)、体(body)、 颈(neck) 大小：3x9cm ，壁厚3mm 胆汁：无回声区(anechoic area) 壁：线状高回声，轮廓光整，边缘清晰,胆囊正常声像图,右季肋6-9肋间斜切面,胆囊疾病超声诊断 （gallbladder ）,胆囊疾病,胆囊良性病变： 胆囊结石 胆囊炎 胆囊增生性疾病（息肉，腺肌瘤样增生） 胆囊肿瘤：胆囊腺瘤和胆囊癌,胆囊结石,临床病理 胆囊结石是最常见的胆系疾病，好发于中年较胖女性 主要临床症状：反复突发的右上腹疼痛，并放散至右肩背部 病理：根据化学成分不同，可分为 胆固醇性：胆固醇含量达70以上，
3、结石较大，常单发，圆形或类圆形，大小可达数厘米，表面光滑 色素性：主要成分是胆红素钙，胆固醇含量低于25，呈泥沙样或颗粒状，常多发 混合型：含以上两种成分，大小数目不等,胆囊结石超声表现,典型表现三大特征： 胆囊腔内强回声团，形态稳定 强回声团后方伴有无回声带即声影 改变体位扫查，强回声团随体位改变而移动,胆囊结石声像图,正常胆囊,胆囊结石声像图,胆囊结石超声表现,非典型表现： 胆囊内充满结石：囊壁结石声影三合征，即“WES” （ Wall-echo-shadow complex）征。胆汁缺乏，可出现增厚的胆囊壁弱回声带环绕强回声的结石，其后方伴有声影 泥沙样结石：也出现强回声，但声影不明显，
4、变换患者体位扫查，强回声团可移动 胆囊壁内结石（胆固醇结晶）：胆囊壁可见单发或多发的数毫米强回声及其后方形成的“彗星尾”征，自胆囊壁悬挂于胆囊腔内,WES征（ Wall-echo-shadow complex）,Wall-echo-shadow,正常胆囊,胆囊结石声像图,正常胆囊, 囊壁附多粒点状强回声 点状强回声后伴彗星尾征(comet tail sign) 点状强回声不随体位移动,声像特征,胆固醇结晶声像图,彗星尾征,胆囊炎,分为急性和慢性胆囊炎 急性胆囊炎(acute cholecystitis) 临床与病理：常见的急腹症，通常由于胆结石嵌顿和蛔虫阻塞所致，急性发作的持续性右上腹疼痛，M
5、urphy征阳性 病理表现为三种类型，单纯性，化脓性及坏疽性急性胆囊炎 慢性胆囊炎（chronic cholecystitis） 临床与病理：由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也可没有明显的急性过程，临床症状不明显，Murphy征阳性 病理：胆囊壁纤维组织增生而增厚钙化，胆囊缩小或积水而肿大，胆囊功能不良，常有结石并存,急性胆囊炎超声表现,胆囊增大，常呈椭园形，胆囊壁轮廓线模糊 胆囊壁弥漫性增厚，呈双层回声表现，双壁征（double wall sign） 囊腔内出现弥漫性雾状点状回声（提示胆囊积脓） 探头压胆囊可致疼痛（ultrasonic Murphys sign),急性胆囊炎声像图,正常胆囊
6、,急性胆囊炎声像图,正常胆囊,急性胆囊炎声像图,正常胆囊,亚急性胆囊炎声像图,正常胆囊, 胆囊缩小，胆囊壁轮廓线模糊 胆囊壁增厚，回声增强 囊腔内可见点状回声 脂餐后无明显变化,慢性胆囊炎超声表现,慢性胆囊炎声像图,正常胆囊,胆囊缩小,胆囊壁增厚,胆囊增生性疾病是指某些胆囊壁或胆囊腔内息肉样隆起的非肿瘤，非炎症性的疾病，如胆囊息肉及胆囊腺肌增生症,胆囊增生性疾病, 囊壁等回声团块 向胆囊腔内突出 位置固定不移动 团块后方无声影,胆囊息肉超声表现,胆囊息肉声像图,正常胆囊,胆囊多发息肉,胆囊息肉声像图,胆囊腺肌增生症（adenomyomatosis of gallbladder）,也称腺肌瘤病
7、好发于胆囊底部，病理表现为粘膜上皮及平滑肌增生，其内可见淋巴滤泡样增生，粗大腺体呈小囊状，其内合并胆固醇沉着 分型：根据病变范围，可分为局限型，弥漫型及节段型 USG：胆囊壁增厚，壁内常可见小囊结构，粘膜面平整,常合并有小强回声结晶，后方“彗星尾征”,胆囊腺肌增生症超声表现,胆囊腺肌增生症声像图,临床与病理：胆囊癌（carcinoma of gallbladder）为胆系最常见的恶性肿瘤，病因不明，易发于中老年，女性为多 USG: 向胆囊腔内突出的凸入等回声团块，基底宽，表面不光滑 CDFI可见胆囊癌病灶内动脉血流丰富，可见弥漫性或树状血流信号,胆囊癌超声表现,胆囊癌声像图,胆囊癌声像图,胆囊
8、癌声像图,胆囊癌声像图,胆囊癌合并结石,体颈部腺癌，肿瘤侵至胆囊壁外肝组织,胆道疾病超声诊断,胆道正常声像图表现,肝内胆管：左右肝管紧贴门静脉左右支前壁，内径一般2mm 肝门部胆管：肝门横断时，胆管和肝动脉，门静脉的横截面显示为三个圆形的管腔结构，即“米老鼠征”，门静脉为“头” ，胆管和肝动脉为“右耳”和“左耳” 肝外胆管：与门静脉平行，贴于门静脉前壁，直径相当于门静脉的1/3（6mm）,评估胆总管的最佳切面：与门静脉长轴垂直的切面,该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈“米老鼠征”（Mickey sign）,胆道正常声像图表现,胆道梗阻性疾病,胆道梗阻（obstruction of biliary
9、 tract）是由于胆管腔狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍。梗阻可发生于胆管任何部位 超声检查主要目的是确定是否为梗阻性黄疸，明确梗阻的部位和梗阻的原因,胆道梗阻的确定,发现肝内外胆道扩张即可认为胆道梗阻 USG：肝内胆管内径3mm,肝外胆管内径7mm，肝门部扩张胆管与伴行门静脉出现所谓“双筒猎枪征”,胆道梗阻的确定,平行管征,超声显像可将胆总管(common bile duct)，即肝外胆管大致分为四段：上段（肝门段）自肝门发出与门静脉伴行;中段（胰上段）与下腔静脉伴行达胰头上;下段（胰腺段）即胰头背侧的胆总管;末端（壶腹段）为近十二指肠乳头侧胆管。中段受气体干扰显示率较低,胆道梗阻部位的诊断,
10、胆道梗阻部位的诊断,胆道梗阻分为高位（肝总管以上梗阻）和低位梗阻（胆总管及壶腹部病变引起的梗阻）,高位胆道梗阻声像图,肝门部可见低回声团块 肝内胆管扩张 胆囊大小正常,胆囊增大，胆汁淤积,胆总管扩张 平行管征,低位胆道梗阻声像图,胆道梗阻病因的诊断,常见胆道梗阻的病因有：胆管肿瘤（或胰头肿瘤），胆道结石和胆管炎性狭窄 梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤的可能性越大；胰上段多见于结石，胰腺段和壶腹段恶性肿瘤和结石都有可能,胆总管末端可见？ 胆总管扩张 胆囊增大,低位胆道梗阻声像图,胆管结石超声诊断,肝内强回声伴声影,肝内胆管结石,胆管结石声像图,管腔内见强回声团 强回声后方有声影结石 近端胆管扩张
11、,胆管结石声像图,纵切面扫查,横切面扫查,可见强回声与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕，呈“海岛征”(island sign)改变,总胆管结石,胆管结石声像图,胆总管末段结石,胆道蛔虫,临床与病理：胆道蛔虫是肠蛔虫症的常见并发症，肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入胆道所致 临床特点:阵发或持续上腹剧烈绞痛而体征却不明显。胆管内蛔虫可一条或多条。胆囊蛔虫较胆管蛔虫少见,肝外胆管呈不同程度扩张，其内有数毫米宽的双线状强回声带 虫体前端圆钝，边缘清晰光整，中心贯穿的液性暗区为蛔虫假体腔，其内可出现回声点 蛔虫死亡后，虫体中心暗带逐渐变得模糊，层次消失 多条蛔虫显示为重叠的，多条线状强回声带，或绞成团，堵塞
12、胆管引起胆管扩张 实时超声观察蛔虫在胆管内蠕动，具有诊断性特征,胆道蛔虫声像图,胆道蛔虫声像图,胆管癌,临床与病理： 胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处，胆囊管与肝总管汇合处以及胰头壶腹部 约80为腺癌，大体形态分为乳头型，结节型，浸润型和弥漫型 高位胆管癌多见结节型和浸润型 胆管癌起病隐袭，主要症状为无痛性黄疸，进行性加重，患者体征随胆管癌梗阻程度和部位而不同,高位胆管癌USG： 肝脏肿大，回声增强，肝内胆管扩张显著，伴行门静脉受压变窄 沿扩张胆管追踪扫查，在被截断部可显示高回声或等回声的球状或乳头状结节，肿瘤一般较小 胆囊及肝外胆管一般呈正常状态或不显示,胆管癌超声表现,肝外胆管癌USG：
13、扩张肝外胆管突然截断，局部显示肿瘤病变，呈乳头状或结节状，前者较大，与管壁分界清晰；结节型多呈较小的肿瘤 浸润型导管癌：扩张胆管内腔逐渐细窄或呈鼠尾状，局部管壁增厚，回声增强 弥漫型胆管癌：增宽的胆管腔内可见肿瘤回声或管壁不规则增厚，肿瘤沿胆管腔浸润生长,胆管癌超声表现,胆总管腺癌12级，,胰腺疾病超声诊断 （pancreas diseases）,胰腺解剖 及正常图像,胰腺位于腹膜后，形态呈长条形，分头、颈、体、尾四部分，超声测值分别为3cm、2cm、13cm，主胰管内径2mm,胰腺声像图应用解剖,胰腺正常声像图表现,胰腺USG： 检查前，患者需禁食46小时 形态：正常胰腺长轴断面的形态可分为
14、三型：蝌 蚪型，腊肠型和哑铃型 回声：胰腺实质回声强度较正常肝脏稍强或相似 大小：胰头3cm,体2cm,尾1-3cm 胰管:2mm,胰腺正常声像图,胰腺良性弥漫性病变,急性胰腺炎,急性胰腺炎： 常见的急腹症之一，是由于胰管阻塞同时伴胰腺分泌旺盛，被激活的消化酶原溢出腺泡和胰管，导致胰腺实质和周围组织发生自身消化的过程 常见诱因是胆道系疾病和酗酒 病理分型：水肿型约占90，出血坏死型，发生率低，但病情严重 临床特点是急性腹痛，发热，伴有血或尿中淀粉酶升高慢性胰腺炎,急性胰腺炎超声表现,水肿型胰腺炎： 胰腺弥漫性肿大，以前后径明显 形态饱满膨出，轮廓线光整，清楚 胰周液体 胰腺肿胀明显时，可压迫胆
15、总管、主胰管及周围血管,出血坏死型胰腺炎： 胰腺肿大，边缘不规则，境界不清晰 胰腺呈弥漫分布的致密不均匀的粗大强回声斑点 胰腺表面可有不规则斑片状强回声 胰管不扩张或轻度扩张达3mm左右 环绕胰腺外周出现一层弱回声带，是重要的间接征象之一 多数伴胰周或腹腔内积液，假性囊肿,急性胰腺炎超声表现,Normal pancreas,liver,直接征象 胰腺增大 胰腺回声减低 胰周液体,急性胰腺炎声像图,间接征象,胰腺肿胀明显时， 可压迫胆总管、主 胰管及周围血管,急性胰腺炎声像图,水肿型胰腺炎,全胰弥漫性增大,界清，内部回声减少,实质不均，呈低回声,急性胰腺炎声像图,Normal pancreas,
16、多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区,出血坏死型胰腺炎 边缘不完整，回声不均质 可有不规则斑片状强回声,急性胰腺炎声像图,急性胰腺炎时双侧腹腔内积液,急性胰腺炎声像图,急性胰腺炎声像图,慢性胰腺炎： 是由多种病因最终导致胰腺细胞破坏，纤维组织广泛增生的一类病变。其中包括由急性胰腺炎迁延而来的复发性胰腺炎以及发病缓慢与自身免疫有关的慢性胰腺炎症 临床症状主要是长期反复发作的上腹痛及消化道症状,慢性胰腺炎,形状和大小：约50的病例胰腺大小正常，其余表现为轻度增大，部分和局限性增大以及胰腺缩小 轮廓：不规则，不平整，境界模糊不清 回声：多显示回声增强，不均质 胰管：胰管扩张内径大于
17、2mm，为超声诊断的重要客观指标 胰管结石：常为多发，多位于胰管内 囊肿形成：发生率约25,慢性胰腺炎超声表现,形态不规则,轮廓不清晰,回声不均质,胰管可扩张,胰管有结石,慢性胰腺炎声像图,假性囊肿（pseudo cyst）,胰腺形态失常,呈圆形分叶形,其内多有回声,侧方声影不显示,慢性胰腺炎声像图,美国总统携夫人亲自点燃国家圣诞树共庆圣诞节白宫前国家广场,胰腺恶性肿瘤,正常胆道、胰腺和十二指肠解剖图,胆胰声像图应用解剖,临床与病理：原发性胰腺癌是胰腺最常见的肿瘤 组织学分类最常见的是腺癌，余类型有黏液腺癌，囊腺癌和未分化癌等 早期症状不明显，患者就诊时多属晚期，表现食欲不振，进食后胀满感，腹
18、痛，体重减轻及黄疸等,胰腺癌,胰腺癌声像表现,直接征象： 胰腺形态：胰腺局部肿大 肿瘤的形状与边界：肿块为不规则团块状，边界明确 肿瘤的回声特征：弱回声型最为常见，是典型声像图表现；强回声型较少见，见于黏液腺癌和腺泡细胞癌 胰腺癌肿块后方回声减弱 胰管扩张：是胰腺癌的重要征象，胰腺头体部癌胰管扩张表现显著，呈串珠状改变 肠系膜上静脉前移：常见于胰腺钩突部肿瘤，表现为SMV向腹侧移位 弥漫性肿大：见于弥漫型胰腺癌,胰腺癌声像表现,间接征象： 胆道系统扩张：胆管和胆囊扩张，表明胆总管下端梗阻，是胰头癌常见超声征象 胰腺周围的血管异常：胰腺癌侵及周围血管时，静脉多见变形，狭窄和闭塞，而动脉多见移位
19、浸润征象：周围的胃肠，脾，肾及大血管等均可能收到侵犯 转移征象：淋巴转移发生较早，显示为圆形或乱圆形的多发结节，呈弱回声或等回声。肝脏转移是胰腺癌血形播散最常见并发症，肝内出现多发圆形无回声或强回声结节或呈靶环状，也可出现单发病灶,liver,liver,liver,胰腺癌声像图,胰腺癌声像图,胰头癌,胰腺癌声像图,胰腺癌声像图,胰体尾肿瘤伴肝转移,血管受压,肝脏转移,胰腺癌声像图,胰腺假性囊肿,临床与病理：本病继发于胰腺炎症或外伤，由于胰液和血液等积聚，刺激周围的组织，继而纤维组织增生包裹形成囊肿。囊壁本身无上皮细胞故称假性囊肿。继发感染可形成脓肿 临床特点：有急性胰腺炎，慢性胰腺炎或上腹部
20、外伤史，腹痛，腹胀及上腹部可触及囊性肿块,胰腺假性囊肿声像表现,胰腺实质部位或表面出现圆形无回声区，后方回声增强，呈典型的囊肿表现 发生出血，感染，化脓等并发症时，囊内出现回声 囊壁清晰光整，可见强回声小钙化灶 假性囊肿声像图与真性囊肿不易鉴别时，发现胰腺有慢性或急性胰腺炎的特征表现，对定性诊断有参考价值,纵断,横断,假性囊肿,胰腺假性囊肿声像图,假性囊肿（pseudo cyst）,胰腺形态失常,呈圆形分叶形,其内多有回声,侧方声影不显示,胰腺假性囊肿声像图,小结,胆胰正常声像图表现 胆囊疾病超声诊断：良性病变，如胆囊结石，胆囊炎及胆囊增生性疾病（息肉，腺肌瘤样增生）；胆囊肿瘤：胆囊腺瘤和胆囊
21、癌 胆管疾病超声诊断：胆管良性病变（胆管炎）胆管肿瘤，梗阻性黄疸 胰腺疾病超声诊断：胰腺良性弥漫性病变（胰腺炎），胰腺良性占位性病变（囊肿） 及胰腺恶性肿瘤（胰腺癌）,思考题,患者，女性，45岁，有右上腹绞痛史，且向右背放射，超声所见如右图，请根据声像图特点作出诊断及诊断依据,Questions 1？,Thank you,练习题,1.正常胆囊的经线下列哪项正确？ A.前后径2.5 mm 长径5mm B.前后径3mm 长径6mm C.前后径4mm 长径7mm D.前后径4mm 长径9mm E.前后径5mm 长径12mm,练习题,2.关于胆总管的说法，正确的是 A.由肝总管和胆囊管汇合而成 B.起
22、始于胆囊颈 C.下降于胰头左侧、十二指肠降部的右侧 D.在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的左侧 E.下段在进入胰头前膨大，形成壶腹部,练习题,3男性40岁，突发上腹疼痛伴腹胀，超声检查：胰腺弥漫性增大，胰腺实质回声减低，胰管不扩张，胃内潴留液，最可能的诊断(C) A急性肠炎 B急性胃炎 C急性胰腺炎 D胰腺肿瘤 E 急性胆囊炎,练习题,4.女性，62岁，急腹症住院，超声检查图象为：胆囊增大，胆囊壁弥漫增厚呈“双边影”表现，胆囊腔内见一强回声光团伴声影，随体位改变而移动，根据声像图表现，可能的诊断为 急性胆囊炎慢性胆囊炎 胆结石胆囊息肉 A B C D E ,练习题,5.“胆囊结石声影”三合征
23、(WES) A.胆囊息肉 B.胆囊腔内充满结石 C.胆囊癌可显示此特征 D.急性胆囊炎 E.以上均可 6胆囊结石与胆囊息肉超声最主要鉴别点是 A.是否有声影B.回声强度 C.是否随体位改变而移动 D.是否有血流 E.体积大小,练习题,7.急性胰腺炎恢复期患者，超声检查发现胰腺体尾部86cm囊性病变，边界清楚，最可能诊断是 A胰腺假性囊肿 B潴留性囊肿 C包虫囊肿 D囊腺癌 E囊腺瘤,练习题,8.随年龄增加，胰腺显示为 A回声减低，体积增大 B回声无改变，体积增大 C回声增高，体积缩小 D回声增高，体积增大 E回声减低，体积缩小,练习题,9.患者上腹部不适，超声显示胰腺体积轻度缩小，表面不平整，
24、实质回声不均匀，主胰管扩张，呈串珠状，内见结石，提示诊断为 A急性胰腺炎 B胰腺癌 C胰腺结核 D慢性胰腺炎 E胰腺囊腺瘤,练习题,10.患者出现右上腹疼、发热、白细胞升高，超声检查胆囊明显增大，内见粗斑点状不均匀非沉积性回声，这可能提示为 A胆囊癌 B胆囊积液 C水肿胆囊 D瓷瓶状胆囊 E胆囊积血,练习题,11.鉴别肝外胆管结石或肿瘤性梗阻，下列哪项有利于结石诊断 A肝内外胆管的扩张 B肝外胆管腔内见低回声团 C扩张胆管突然截断 D胆管腔内强回声团绕以无回声带 E以上都不是,练习题,12.一患者查体发现肝右后叶下段一个0.8cm的强回声斑块，后伴干净声影，周围无门静脉分支，肝内外胆管无扩张，其可能诊断为 A肝内胆管结石 B肝内钙化灶 C肝内胆管积气 D肝圆韧带断面 E以上都不是,练习题,