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1、简要病史 患者郭仁凤 ,女性,72岁, 诊断：心源性脑栓塞、高血压病、 糖尿病、心律失常 因突发神志不清2小时入院，在家干家务时突发头晕，伴有 视物模糊，站立不稳，被家人扶至床上休息，患者自诉头痛 ，约十分钟后家人发现患者呼之不应，患者既往有高血压病 史、糖尿病史、房颤病史，但未正规治疗，入院时患者浅昏 迷、双侧瞳孔等大等圆、直径2、对光反射迟顿、肌力检 查不合作。现患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,直径2,对 光反射灵敏，右侧上下肢肌力级，左侧上下肢肌力0级， 肌张力高，保留尿管通畅，小便色、量均正常。由于发病突 然,担心疾病愈后,病人有恐惧心理. 查体 T36.6，P74次/分，R20次/分
2、 BP160/100mmHg,神志清，双侧瞳孔等圆等 大，直径约2mm，对光反射灵敏，言语清楚 ，伸舌左偏，口角右歪，双肺呼吸音清，腹 平软，心率78次/分，律不齐，左侧肢体肌力 0级，肌张力高，门诊头颅CT提示：右侧小 脑梗塞。入院第三天给予复查头颅CT提示： 大面积脑梗塞。遵医嘱予脱水降颅内压， 吸氧，营养脑细胞等治疗. 护理诊断 头痛 与脑梗死后继发性脑水肿至颅内压升高有关 自理缺陷 与左肢体运动功能丧失有关 恐惧 与担心疾病愈后有关 有脑疝的危险 与颅内压增高有关 有皮肤受损的危险 与长期卧床有关 有肢体废用综合症的危险 与左侧肢体瘫痪有关 有便秘的危险 与卧床活动少,肠蠕动减慢有关
3、有泌尿系感染的危险 与留置尿管有关 护理计划与措施 头痛 护理措施:1卧床休息,保持病室安静,避免诱发 颅内压升高因素.2吸氧,2升/分,持续1周，以 增加脑组织的含氧量3抑制脑水肿:遵医嘱应 用甘露醇4控制血压:维持在比患病前或年龄 应有血压稍高水平5解释疼痛的原因及治疗措 施,解除患者恐惧心理6评估患者头痛 的程度, 密切观察瞳孔,意识及生命体征的变化,防止脑 疝的发生. 自理缺陷 护理措施:1“四送”到床头2床头放置呼叫器， 护士随喊随到3口腔护理、湿扫床、会阴擦洗 、每日两次,温水擦浴每日一次，剪指甲、洗 头、更换尿袋每周一次,保持床单位清洁、平 整、干燥4按护理级别巡视病房，及时评估
4、患 者生活需求并予满足5留陪客一人 恐惧 护理措施:1鼓励患者说出恐惧的原因及心理 感受，评估患者恐惧程度2帮助患者适应病房 环境，消除陌生感3鼓励患者家属说出疾病治 疗效果方面的问题，并予满意的解释、答复4 为患者创造舒适修养环境，减少不良刺激5观 察患者情绪变化，有针对性做好心理护理。 有脑疝的危险 护理措施:1嘱患者绝对卧床休息2保持患者情 绪稳定3保持大、小便通畅4密切观察患者的 意识、瞳孔及生命体征的变化，观察有无脑 疝先兆症状，及时通知医生5遵医嘱应用降颅 压药物。 有皮肤受损的危险 护理措施:1指导家属正确使用便器，便后及 时擦洗肛周皮肤2气垫床应用3每两小时翻身 一次，建立翻身
5、卡，防止压疮4避免推、拉动 作，平托肢体。 有肢体废用综合症的危险 护理措施:1树立患者信心，积极参与功能锻炼2 与家属共同制定功能锻炼计划3向患者家属说 明功能锻炼的重要作用4及早进行康复训练、 被动功能锻炼、保持患肢功能位、主动功能 锻炼 。 有泌尿系感染的危险 护理措施:1每日会阴擦洗两次2每周更换尿袋 一次3指导患者多饮水，每日2000毫升， 达到自然冲洗、尿道的目的4必要时遵医嘱予 膀胱冲洗5定时夹管，训练膀胱功能6保持床 单位清洁、干燥。 讨论 任护士长:内容准备充分，态度端正，重点突 出，可以补充的护理诊断有：1低效型呼吸形 态2知识缺乏3潜在并发症：静脉炎 护理评价 患者经以上治疗、护理措施，已解决的护理 问题有：1头痛2恐惧3知识缺乏，患者没有发 生便秘、压疮、脑疝及肢体废用等。 谢谢！