最新中国成人血脂异常防治指南解读-PPT文档.ppt

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1、1,在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。,2,1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,1999,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation 2004 110:1236-1244,5.33,3,从1984年到1999年北京冠心病死亡增加的状况,Circulation 2004 110:1236-1244,4,

2、用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化,危险因素的增加 胆固醇 77 糖尿病 19 BMI 4 吸烟 1 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 41 二级预防 20 心衰 10 心绞痛：CABG & PTCA 2 降压治疗 24,Circulation 2004 110:1236-1244,1984,1999,5,血清总胆固醇(TC)或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一,50,40,30,20,10,150,200,250,300,150,125,100,75,50,25,0,204,205-234,235-264,265

3、-294,295,多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),Framingham 研究 (n=5209),血清胆固醇 (mg/dl),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,每1000人中冠心病发病数,10年冠心病死亡率 死亡数/1000,Circulation.1990;81:1721-1733. Am J Med.1984;76:4-12.,6,LDL是致动脉粥样硬化的基本因素 HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白,黏附分子,内膜,血管腔,内皮细胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬细胞

4、,细胞因子,泡沫细胞,被修饰的 LDL,HDL抑制LDL的氧化,HDL抑制黏附因子的表达,HDL 促进胆固醇逆向转运,单核细胞,7,世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、 、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,相当于WHO表型,HDL-C,TG,TC,分型,血脂异常的临床分型,8,家族性高脂血症,中至重度升高,正常,家族性高甘油三酯血症,正常或升高,正常或升高,家族性脂蛋白（a）血症,正常或轻度升高,轻至中度升高,多基因家族性高胆固醇血症,中至重度升高,中至重度升高,家族性异常脂蛋白血症,中度升高,中度升高,家族

5、性混合型高脂血症,同上,同上,家族性载脂蛋白B缺陷症,正常或轻度升高,中至重度升高,家族性高胆固醇血症,TG,TC,疾病名称,高脂血症的基因分型,9,NCEP ATP III (2001),USA,JAMA,2001;285:2486-2497,10,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/dL,TG mmol/L,HDL-

6、C mg/dL,HDL-C mmol/L,LDL-C mg/dL,LDL-C mmol/L,TC mg/dL,TC mmol/L,11,我国流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,极高危,高危,冠心病及其等危症,高危,中危,高血压且其他危险因素1,中危,低危,高血压，或其他危险因素3,低危,低危,无高血压且其他危险因素3,TC6.19mmol/L(240mg/dL) 或 LDL-C 4.14mmol/L（160mg/dL）,TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/d) 或 LDL-C3.37-4.14mmol/L(130-159mg

7、/dL),危险分层,12,冠心病,冠心病包括： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。,13,冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%，以下情况属于冠心病等危症： 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,冠心病等危症,14,危险评估包括的其他心血管病主要危险因素,

8、本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素： 高血压（BP140/90）mmHg或接受降压药物治疗 吸烟 低高密度脂蛋白胆固醇血症HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl) 肥胖（BMI 28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm） 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,15,代谢综合征,具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖:男性腰围90cm，女性85cm 血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL） 血HDLC：1.04mmol/L（40m

9、g/dL） 血压：130/ 85mmHg 空腹血糖100mg/dL或餐后2小时血糖140mg/dL；糖尿病,16,控制血压 AHA/ACC: 冠心病二级预防指南 2006,目标 140/90 mm Hg 或 130/80 mm Hg (患有糖尿病或慢性肾脏疾病),Circulation. 2006; 113: 2363-2372,17,所有冠心病患者和其他动脉粥样硬化血管疾病患 者(包括:外周动脉病,动脉粥样硬化的大动脉病, 颈动脉病) 开始改善或保持已改善的生活方式控制体重；加强运动；适量饮酒；减少钠的摄入；以及强调新鲜水果、蔬菜、以及低脂乳制品摄入量的增加。I(B),控制血压 AHA/AC

10、C: 冠心病二级预防指南 2006,18,血压140/90 mm Hg(或130/80 mm Hg,糖尿病/慢 性肾脏疾病)患者: 如耐受，加入降血压药物，开始时用-阻滞剂和/或ACEI.为达到降压目标可加用其他药物如噻嗪类利尿药。I(A) (强制性指征见JNC 7),控制血压 AHA/ACC: 冠心病二级预防指南 2006,19,控制饮食和改善生活方式 和/或药物调脂治疗,20,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,能够降低LDL

11、-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,21,冠心病防治的循证医学证据,IDEAL,在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？,TNT,2005,ASPEN,2006,针对特定的高危患者群 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,A to Z,CARDS,ALLIANCE,PROVEIT,2004,ASCOT-LLA,2003,ALL-HATLLT,PROSPER,HPS,2002,MIRACL,2001,LIPID

12、,AFCAPS/TexCAPS,1998,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,CARE,1996,WOSCOPS,1995,4S,1994,22,治疗比以前更积极 修定的ATP III药物治疗的目标值和切点,Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239,# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选,23,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160

13、(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),LDL-C 100(2.6),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.

14、21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,24,血脂异常的药物治疗,25,他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质 和脂蛋白影响的比较,-2535%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋

15、白的改变水平,他汀类药物(mg),26,调脂药物的联合应用,27,特殊人群的血脂异常治疗,28,急性冠脉综合征患者的调脂,JAMA.2006，295(17):2046-2056,12项RCT Meta分析显示ACS患者早期应用他汀治疗 4个月内不减少主要血管事件, 其结论与A-Z研究一致,29,BMJ.2006,Apirl,降脂治疗降低糖尿病(无论合并与否CHD)主要冠脉事件同为21% 二级预防绝对获益是一级预防获益的3倍 纳入分析的研究降脂幅度在糖尿病和非糖尿病患者中相似,一项对12项糖尿病降脂研究结果的系统综述表明：,冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗,糖尿病CHD二级预防降脂治疗益处大于一级

16、预防,30,冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗 糖尿病CHD二级预防研究,*在VA-HIT中包括中风 有既往史 有既往史或 葡萄糖 126 mg/dL, 糖尿病前瞻性研究; 其余为亚群分析 1 or 2 型糖尿病 | 血管造影研究,31,冠心病合并糖尿病患者的调脂治疗 ADA糖尿病治疗指南(2006),糖尿病患者合并冠心病 生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A) 对40岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，他汀治疗应减低LDL-C达30-40(A) 使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(B) TG40mg/dl(男性)50mg/dl (女性)为控制目标(C) 对于

17、LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CHD患者，贝特类药物减少心血管事件(A),Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S42,32,“强化血脂管理” (Intensive Lipid Management) 与 “强化降脂治疗” (Aggressive Lipid Lowering),33,他汀研究第一阶段终点证据的医学贡献 (活性药物 v.s. 安慰剂),与CTT (Meta)一致,34,他汀研究第二阶段终点证据的医学贡献 (高剂量 v.s. 常规剂量),A to Z 结果与 ACS (Meta) 一致.,35,强化血脂管理,2005 CTT (Meta) 分析

18、 对于强化血脂管理的启示 (14个随机临床研究, 90056例患者, 平均4.7年随访),基线风险的评估应该基于任何的闭合性血管事件(而不仅仅是冠脉事件) 因为风险下降与LDL-C的绝对下降呈正比例关系, 所以他汀治疗的目的应该使LDL-C达到明显的绝对下降(而不是去达LDL-C的特定目标值). 对于5年闭合性主要血管事件高风险的患者, 确保他们达到和维持LDL-C的明显下降会带来明确的临床和公共卫生获益.,Lancet 2005; 366: 1267-78,36,强化降脂治疗,2006 强化降脂研究(Meta)分析 对于强化降脂治疗的启示 (4个随机临床研究: A to Z, PROVE-I

19、T, TNT, IDEAL; 27548例患者),他汀使用的范围不足. 根据NCEP ATP III指南, 40-50%有心血管疾病并且符合使用他汀治疗条件的患者没有接受任何他汀治疗. 指南制定委员会认为扩大在所有合适人群中他汀的使用是国家卫生政策的主要优先考虑. 他汀使用的剂量不足. 50%的患者接受治疗的剂量低于临床研究中的剂量 (如: 10mg 辛伐他汀或普伐他汀), 这会导致LDL-C下降幅度较小, 不能降低临床事件. 使用他汀的循证剂量. 使用有循证医学证据的他汀剂量.,JACC Vol. 48, No. 3, 2006 August, 2006:43845,37,联合用药 v.s.

20、 单用他汀: LDL-C,LDL-C的变化百分比,Am Heart J 2005;149:464-73.,*,*,*,*,* 与相同剂量的阿托伐他汀相比,p0.001,LDL-C降幅: 辛伐他汀20mg/依折麦布10mg = 阿托伐他汀80mg,38,联合用药 v.s. 单用他汀: HDL-C,HDL-C的变化百分比,* 与相同剂量的阿托伐他汀相比,p0.001,*,Am Heart J 2005;149:464-73.,*,HDL-C升幅: 辛伐他汀/依折麦布10mg 更优,39,联合用药 v.s. 单用他汀: TG,TG的变化百分比,Am Heart J 2005;149:464-73.,

21、TG降幅: 辛伐他汀/依折麦布与阿托伐他汀在各个剂量上等效,40,联合用药 v.s. 单用他汀: CRP,CRP的变化百分比,Am Heart J 2005;149:464-73.,CRP降幅:辛伐他汀/依折麦布与阿托伐他汀在各个剂量上等效,41,联合用药 v.s. 单用他汀: LDL-C100mg/dL达标率,LDL-C达标百分比,* 与相同剂量的阿托伐他汀相比,p0.05 *与相同剂量的阿托伐他汀相比,p0.01 *与相同剂量的阿托伐他汀相比,p0.001,Am Heart J 2005;149:464-73.,*,*,*,LDL-C达标率: 辛伐他汀40mg/依折麦布10mg优于阿托伐他

22、汀80mg,42,联合用药 v.s. 单用他汀: LDL-C70mg/dL达标率,LDL-C达标百分比,* 与相同剂量的阿托伐他汀相比,p0.05 *与相同剂量的阿托伐他汀相比,p0.01 *与相同剂量的阿托伐他汀相比,p0.001,Am Heart J 2005;149:464-73.,*,*,*,*,LDL-C达标率: 辛伐他汀40mg/依折麦布10mg优于阿托伐他汀80mg,43,联合用药 v.s. 单用他汀: 安全性,ALT, AST和CK升高的患者百分比,Am Heart J 2005;149:464-73.,ALT和或AST 3 x ULN CK 10 x ULN,p=0.006,

23、p=1.000,44,单用大剂量他汀安全性 - 肝功能 (AST和/或ALT 3 x ULN),p=0.05,P0.001,P0.001,P0.001,JAMA. 2004;292:1307-1316; N Engl J Med 2004;350:1495-504. N Engl J Med 2005;352:1425-35.; JAMA. 2005;294:2437-2445,45,HATS研究,N Engl J Med 2001;345:1583-1592.,TC,LDL-C,血脂参数变化, %,安慰剂 辛伐他汀 + 烟酸 (S+N),HDL-C,HDL2-C,TG,Lp(a),抗氧化维生

24、素(AV) S+N+AV,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*p0.05 vs 基线,联合用药: 终点证据,46,HATS: 血管造影和临床终点,N Engl J Med 2001;345:1583-1592.,冠脉死亡, 心梗, 中风, 或血管再通,狭窄的变化, %,安慰剂,S+N,*,*,复合终点事件, %,9处近端损伤,AV,S+N+AV,25 20 15 10 5 0,*p0.05 vs 安慰剂,*,90%下降,+3.9,-0.4,+1.8,+0.7,23.7,2.6,21.4,14.3,联合用药: 终点证据,47,糖尿病,LDL-C 作为首要治疗目标： 治疗目标

25、为 LDL-C100mg/dl。治疗首选用他汀。 治疗强度应达到 LDL-C 水平降低30%40%。 高甘油三酯血症作为治疗目标： TG 150199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等。 TG 水平在 200-499mg/dl 时可应用贝特类。,48,糖尿病,低 HDL-C 血症作为治疗目标： HDL-C低于40mg/dl是冠心病的独立预测因素。HDL-C低的病人如果 LDL-C 水平较高，治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C。 治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱

26、和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C。 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类。,49,代谢综合征,A. 致粥样硬化血脂异常 LDL-C高者 按危险程度决定治疗目标和措施 高危病人 生活方式治疗降 LDL-C 药物。基线 LDL-C100mg/dL 者即用降脂 药物；已治疗而 LDL-C 仍100mg/dL 者，强化降 LDL-C 药治疗。 基线 LDL-C100mg/dL 者，按临床判断用药。治疗目为 100mg/dL。 基线 LDL-C130mg/dL 者生活方式治疗，必要时加药物治疗；基 线 LDL-C100-130mg/dL 而主要危险

27、因素控制不够者起用降脂治疗。 治疗目标 130mg/dL，危险因素控制差者 100mg/dL。 中度危险 生活方式治疗，如 LDL-C160mg/dL，加药物治疗。治疗目标为 LDL-C130mg/dL。 低度危险 生活方式治疗，如仍 LDL-C190mg/dL，加药物治疗，LDL-C 160-189mg/dL 者，根据临床考虑是否加药物治疗。治疗目标 为如 LDL-C160mg/dL。,代谢危险因素的治疗,50,代谢综合征,B. 高血压 血压120/80mmHg 而未前述水平者采用生活方式治疗。血压140/90mmHg 的非糖尿病人，用降压药使血压达到 140/90mmHg 以下；血压130

28、/80mmHg 的糖尿病病人用降压药使血压达到 130/80mmHg 以下。,代谢危险因素的治疗,51,代谢综合征,C. 高血糖 对单纯血糖升高者，减低体重，增加体力活动；已有糖尿病者，加用降糖药物，使糖化血红蛋白(HbA1c)7% 在此，可以考虑合理应用改善胰岛素敏感性利于调脂的药物，如： 噻唑烷二酮衍生物类药(TZD)。该类药物可激活细胞内过氧化酶增殖体激活体(PPAR-)，从而促进细胞内胰岛素受体底物活性而增加胰岛素敏感性，减少肝糖异生和肝糖输出。其次，能够通过增加葡萄糖转运体 4(GLUT4 和GLUT1 的作用而改善骨骼肌和脂肪组织胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用。研究证实该类药物能降低

29、 FFA、LDL-C、TC，增加 LDL 体积，升高 HDL-C。 二甲双胍。能抑制葡萄糖吸收，减少肝糖异生和输出，还有降低 FFA、LDL、TC，升高 HDL-C 的作用；此外，尚可显著降低体重。,代谢危险因素的治疗,52,重度的高胆固醇血症,如单基因型家族性高胆固醇血症、家族性载脂蛋白 B 缺陷症和多基因型高胆固醇血症等。 需要联合药物如他汀类加胆酸螯合剂，或加依折麦布，以达到治疗的目标值。,53,中度以上的高甘油三酯血症,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值 (LDL-C的目标值+0.78m

30、mol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。 TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类。,54,低 HDL-C 血症,对于单纯 HDL-C 的个体，应首先采用改善生活方式的措施，鼓励进行生活方式的改变包括戒烟、减轻体重、增加不饱和脂肪酸摄入、规律运动以及适量饮酒，以达到升高 HDL-C 的目标。 对低 HDL-C、低危 LDL-C 患者，或用他汀后HDL-C仍低者，给烟酸类或贝特类治疗。,55,混合型血脂异常的治疗,高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平

31、来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TG。 LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 5.65mmol/L(500/dl)，通常需要小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。,常需要联合作用机制不同的降脂药物,56,老年人血脂异常的治疗,由于老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。 因此，降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。,57,儿童血脂异常的治疗,目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。 他汀类如阿托伐他汀、辛伐他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。,58,总结,