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1、流行病学研究 全人类5080的成人一生当中曾患过腰腿痛 ； 瑞典：53%的轻体力劳动者与64%的重体力劳 动者均有腰痛；美国：100万例腰腿痛/每天； 全人类的腰椎间盘突出症患病率已达到15， 大多数为青壮年，年龄在2040岁的占80 ； 男性多于女性；下腰部为好发部位，约占98% ；发生在L4/5最多，约占60%，L5S1次之。 病因病理研究 机械压迫学说 化学炎症学说 免疫反应学说 1934年Mixtrer和Barr发现手术摘除突出椎间盘 可使坐骨神经痛缓解，故提出了机械压迫是导 致神经根痛的唯一原因。 ? 有些突出很大，却没有什么临床症状 ? 有些症状典型，影像检查却为阴性 ? 保守治疗
2、症状改善，病理结构并无变化 机械压迫学说 有研究证实机械压迫仅会产生麻木，而 不会导致疼痛。例如：用丝线结扎神经 根造成机械性压迫，并不出现痛觉过敏 反应；而用铬肠线代替丝线，则会导致 痛觉过敏和自发性疼痛。 很多能诱导神经根炎的生化因子已经在髓核被 发现，如PLA2、各种细胞因子、PGE2 、NO等 。 PLA2被认为是局部组织炎症的一个特殊性标志 ：Saal、Franson等发现在突出髓核中PLA2的活 性异常高，证实其与椎间盘变性有关；Chen等 发现PLA2能导致神经根脱髓鞘，造成神经高度 敏感，产生异位放电而导致坐骨神经痛。 对白介素IL族的因子开展了很多研究。 化学炎症学说 Kan
3、g发现在突出髓核中PGE2含量较高 ，当它刺激坐骨N时，可选择性刺激C- 纤维而产生疼痛。 Nylar于1962年提出了椎间盘自身免疫学 说，认为髓核是人体内最大的无血运的 封闭结构组织，是一个隐蔽的隔绝抗原 。 Spiliopoulou对腰椎间盘突出症病人的血 和脑脊液进行免疫球蛋白定量分析，发 现患者血清及脑脊液中的IgG和IgM含量 均明显升高。 免疫反应学说 Takenake在其建立的自身免疫性椎间盘 炎的动物实验模型中发现：炎性椎间盘 组织中存在IgG、C3沉积，表明炎性反 应是由抗原抗体复合物激活补体引起的 。 髓核 “异己 ” 抗原纤维环破裂 纤维环完整 排除在机体 免疫机制外
4、免疫反应 与机体免疫 系统接触 神经根炎 有些认为小于21岁的年轻患者，遗传因素起着 重要的作用。 Varlotta对这种诊断明确并施行手术的年轻患者 的父母进行调查，发现患者有32有明确的家 族病史，而对照组只有7。 Gunzburg报告了一对13岁的孪生姐妹，无明显 诱因分别于数月内先后发生腰椎间盘突出，其 症状、体征、CT所见相似。 遗传学说 q基质金属蛋白酶是一类结构中含有Zn2+、 Ca2+的蛋白水解酶类，作为基质降解酶， 在椎间盘退变基质成分(胶原和蛋白多糖 )的合成与降解过程中发挥重要作用。 q家族成员众多，机理复杂，深入研究正 在进行 基质金属蛋白酶 其内部高压力特性与汽车轮胎
5、极其相似，纤其内部高压力特性与汽车轮胎极其相似，纤维环的板 层结构可对抗机械应力，防止脊柱结构单位异常运动 。 生物力学研究 纤维环主要是抵抗垂直于终板的压缩应力，髓 核在压缩负荷时髓核的中心向前移位，在屈曲时 椎间盘中心后移位，在后伸时中心向前移位； 单纯的压应力不能使间盘突出，而压缩加前屈 可使力集中在纤维环后侧使腰椎间盘向后突出； 垂直负荷量的大小及负荷时间的长短与内侧纤 维环及髓核细胞的死亡呈正相关系。 有限三维元研究 磁共振成像(MRI) 电子计算机体层扫描 (CT) 脊髓造影 椎间盘造影 X光片 影像研究 MRI对于诊断腰椎间盘 病变具有革命性的价值 对于区分突出形态、是 术后复发
6、还是瘢痕粘连 、是否实施手术都有非 常重要的指导意义 准确度高，无创伤，无 需接受射线 腰椎MRI CT准确度也较高，若与 脊髓造影相结合会更好 Takafa在脊髓造影后行 CT扫描，发现腰椎间盘 突出术后马尾神经肿胀 消失，坐骨神经疼痛缓 解，提示了腰椎间盘突 出引起坐骨神经痛的重 要机制。 腰椎CT/CTM 腰椎管造影 对于纤维环撕裂及椎间 盘退变引起的慢性下腰 痛具有较高价值，尤其 体现在评估上。 AntiPoika和O.L.Osti发 现即使CT、MRI显示正 常，仍有部分椎间盘造 影结果不正常，显示为 纤维环的破裂及椎间盘 退变。 腰椎间盘造影 虽无确诊意义，但很必要 Maclean
7、发现患腰椎间盘 突出症的移行椎的发生率 明显增高，而腰骶角的变 化则无显著差异； DH10，L4椎体下缘高于 髂嵴连线，则多发于L5S1；L4 椎体下缘低于髂嵴连线，则多 发于L4/5； DH10，发 于L4/5与L5S1的机会相似。( D=髂嵴连线至L4椎体下缘的距 离，H=L4椎体高度) 腰椎X光片 治疗研究 非手术治疗： 卧硬板床休息 手法治疗 牵引治疗 针灸治疗 药物治疗等 手术治疗： 常规手术 微创手术 溶核手术 融合手术 置换手术等 将治疗基因通过病毒载体(常用腺病毒)转导入退 变的椎间盘细胞，使受体细胞表达相应的基因， 并编码产生相应的蛋白质，影响自身及其周围未 被转导的椎间盘细
8、胞的代谢，从而促进退变椎间 盘的修复。 研究表明，生长因子能够增加椎间盘局部细胞外 基质的合成；缺乏生长因子或生长因子合成水平 低会导致髓核内蛋白多糖的降解增加、合成减少 、蛋白多糖含量减少，引起椎间盘退变。 目前研究较多的是转化生长因子(TGF)，已 成功将其克隆并转入软骨细胞，增加粘多糖生成 。 基因治疗研究 学术带头人邓晋丰教授提出腰椎间盘突出症经 络痹阻的病因病机学说，认为经络痹阻是发病 的主要环节 将腰椎间盘突出症分为六型辨证论治和三期论 治。六型为：风湿痹阻型、寒湿痹阻型、湿热 痹阻型、气滞血瘀型、肾阳亏虚型、肝肾阴虚 型；三期为：急性发作期、症状缓解期、基本 恢复期。 中药论治经
9、验 提出“三法十式”手法 三法分别是松腰法、 扳腰法、活腰法 十式分别是： 掌根揉按、叠指弹拨 、肘点腰骶、肢滚腰 臀、旋腰斜扳、抬腿 压扳、拉肩推扳、拉 伸抖腰、屈髋摇臀、 抱膝滚脊。 手法按摩经验 Bernard E,Fineson手术效果预测表 得分条件（总分115）： 1、严重的腰痛及坐骨神经痛（5） 2、坐骨神经痛重于腰痛（15） 3、负重（坐位或立位）时疼痛加重 ，卧床取某体位时疼痛缓解（5） 4、神经系统检查表现为某节段的单 根神经症症状和体征（25） 5、脊髓造影与神经体征相符的阳性 发现（25） 6、直腿抬高试验阳性（10） 7、健侧抬高试验阳性（20） 8、病人对未来有美好
10、生活愿望（10 ） 减分条件（总分减分条件（总分8080）：）： 1 1、主要为腰痛（、主要为腰痛（1515） 2 2、肥胖体型（、肥胖体型（1010） 3 3、无器质性症状和体征，整个下肢、无器质性症状和体征，整个下肢 的麻木，足趾均无力，难以解释的疼的麻木，足趾均无力，难以解释的疼 痛范围（痛范围（1010） 4 4、不佳的精神状态（、不佳的精神状态（1515） 5 5、无手术要求，既往因非器质疾病、无手术要求，既往因非器质疾病 住院，不明原因胸腹痛，顽固性的切住院，不明原因胸腹痛，顽固性的切 口痛，酗酒。工作不愉快。工作超过口痛，酗酒。工作不愉快。工作超过 耐受体力，工作与家庭不和谐，因
11、为耐受体力，工作与家庭不和谐，因为 疾病男性离开工作半年，女性疾病男性离开工作半年，女性4 4个月个月 其他情况，如工作中发生意外、车祸其他情况，如工作中发生意外、车祸 、医疗、法律上不利情况，接近退休、医疗、法律上不利情况，接近退休 年龄，如有症状可获得伤残偿（年龄，如有症状可获得伤残偿（2020 ） 6 6、过去因医疗题有法律诉讼（、过去因医疗题有法律诉讼（1010） 预测分数预测分数= =得分总值得分总值- -减分总值减分总值 预测分数与疗效关系：预测分数与疗效关系：65657070为良为良 ，55556565为可，为可，5555分以下为劣分以下为劣 全椎板摘除手术 适应症：中央型腰椎间
12、盘突出症，有双侧神经 根性症状，粘连紧密不易从一侧摘除，或退变 明显，或合并有椎管狭窄者。 优点：减压彻底；缺点：硬膜瘢痕、异位骨化 、粘连严重，术后腰椎不稳等。 体会：尽量减少损伤，双侧小关节突尽量保留 ，预防粘连处理。 展望：硬膜外覆盖材料的应用前景 半椎板摘除手术 适应症：椎间盘突出合并明显退行性变，需行 广泛探查或减压 优点：咬除患侧椎板、显露范围较大；缺点： 对脊柱的稳定性有影响。 单侧“开窗”摘除手术 适应症：单侧腰椎间盘突出症，有神经根受压 症状体征。 优点：对脊柱骨质破坏较少，对稳定性影响不 大，利于术后恢复；缺点：显露范围较小。 体会：适应症较宽，是目前治疗腰椎间盘突出 症的
13、常见手术方法。 双侧“开窗”摘除手术 适应症：中央型腰椎间盘突出症，有双侧坐骨 神经痛的症状。 其它同单侧“开窗”术式。 椎间盘切除+椎间融合 适应症：中央型椎间盘突出症全椎板切除术， 或椎间盘突出并有腰椎假性滑脱、创伤性关节 炎，椎间盘突出症并有峡部裂患者。 体会：除摘除髓核外，需行神经根或马尾的减 压，然后于病节椎间椎体间植入骨块、骨柱或 椎体间融合器（BAK、Cage等），重建椎间隙 高度并使椎体间融合，保持术后脊柱的稳定性 。 切开硬膜摘除术式 适应症：中央型椎间盘脱出椎体后缘有骨棘形 成，硬脊膜前面粘连多，侧方摘除椎间盘组织 非常困难者；中央型椎间盘脱出、髓核组织突 入硬脊膜内同马尾
14、有粘连者。 经皮内窥镜术式(AMD) Kambin1989年报道了100例，有效率达93.3 优点：采用经皮穿刺入路，在病变三角区内直 视手术，切口小，术野清楚，脊柱稳定性不受 影响，术后恢复快。 缺点：掌握困难，有神经根损伤、椎间隙感染 、肌肉血肿、肠道损伤、髂腰血管损伤等并发 症。 前路腹腔镜摘除术 Obenchain和Smith1991年报道 国内吴岳嵩1994年报道5例 Rodriguez等19972001年完成31例，与常规手 术对照，疗效无差异，但手术时间与出血明显 少于常规手术。 游离于椎椎管内的髓核不能摘除，也不能做根 管减压 后路椎间盘镜术式(MED) 1997年由Smith
15、和Foley首次报道 优点：体现“微创”原则，切口约2cm，无需 广泛剥离椎旁肌肉，出血少，仅少量咬除上位 椎板的下缘及下关节突的内缘，最大限度保护 脊柱的后部结构，降低了术后腰椎不稳的发生 率；恢复快，术后早期下地，住院时间短，减 轻了患者的经济负担。 体会：适应症在不断拓宽。 经皮穿刺切吸 (PLD) Hijikata1975年首次报道 优点：不进入椎管，手术 风险小 体会：适应症较局限，不 适用于合并椎管或神经根 管狭窄者；术中无法切除 突出组织，减压不彻底； 禁用于髓核脱出或游离、 纤维环钙化、腰椎稳定性 差、退病严重，或合并有 马尾神经损害或肌力严重 减退、足下垂等情况。 经皮椎间盘
16、切除器旋切术 手术优点： 减少术后纤维组织增生及疤痕形成 减少由于常规手术引起局部解剖结构改 变 减少手术麻醉、手术及术后康复时间 减少并发症及术后症状的复发率 避免术后的脊椎不稳定 经皮激光汽化(PLDD) Ascher和Choy等于1987年 进行第1例 优点：创伤小，痛苦小， 不破坏脊柱骨性结构，并 发症少，恢复快；缺点： 非直视，不适用于椎管或 神经根管狭窄，骨赘或关 节突肥厚内聚等情况。 体会：需正确选择适应症 ；缺乏远期临床疗效观察 ；术中产生高热，行冲洗 时会有液体漏到硬膜外间 隙，有椎间隙感染可能。 经皮射频治疗(IDET) 美国Saal JS于2000年报告射频热凝固技术治
17、疗慢性间盘源性下腰痛。 机理：射频产生的热量（7042）改变间 盘内的生化状态，导致纤维环的神经纤维坏死 ，但不引起髓核的坏死。 经皮化学溶核 Smith1964年首次报告采用木瓜凝胶蛋白酶治疗； 机理：胶原蛋白酶可溶解髓核和纤维环，从而降低间 盘内压力，解除突出髓核对神经根的压迫。 采用木瓜蛋白酶、胶压蛋白酶，以及软骨素酶等。 适应症：病史短，单纯膨出或虽有突出但纤维环完整 者。禁忌症：腰椎间管狭窄或神经根管狭窄、椎间盘 严重钙化、马尾神经综合征、脊髓肿瘤、糖尿病、有 药物过敏史或孕妇及14岁以下儿童。 优点：不进入硬膜外腔，不会产生硬膜外瘢痕。 并发症：报道过敏反应0.5，持续下腰痛为42
18、，腰 肌痉挛，椎间隙感染，刺伤或灼伤神经根和鞘膜，椎 间隙明显变窄导致椎间孔变小而压迫神经根，截瘫。 腰椎间盘假体置换术 Nachemson1962年在退变髓核中注入硅胶， Fernstrom1966年以不锈钢球为人工椎间盘. 分为人工腰椎间盘置换和人工髓核置换，旨在恢复椎 间隙高度，重建稳定性，保留椎间运动功能。 已在30多个国家开展，最早病例随访7年，椎 间隙增高有22%，能改善有64%。 适应症：1)60岁年龄18岁；2)L2Sl单节 段退变突出；3) 认真保守治疗6个月无缓解 ；4)椎间盘高度大于5mm，矢状径大于26mm。 禁忌症：严重椎管或神经根管狭窄，腰椎滑脱 或峡部不连，严重的
19、骨质疏松，纤维环不完整 或多节段退变，过度肥胖等。 合并症：一过性发热，植入后假体膨胀造成的 腰部酸痛，假体不稳、膨胀不全，或滑动、脱 落和伤及椎前血管。 人工髓核(PDN)置换 适应症：证实为椎间盘性腰痛，腰背痛大于腿 痛，无明显放射痛，病史超过一年，以及单节 段或多节段退行性椎间盘疾病，退行性椎间盘 疾病所致的脊柱节段不稳等。 禁忌症：骨肿瘤、骨质疏松，伴有椎管狭窄、 多节段腰椎不稳或感染等。国外学者认为椎间 盘突出症所致的坐骨神经痛是手术禁忌证，国 内的唐天驷认为是错误的。 并发症：前路手术并发症：腹膜撕裂、静脉损 伤、伤口裂开，严重的坐骨神经痛，假体脱位 、碎裂、沉陷、位置不良等。 椎间盘假体(ADLR)置换 双PDN植入比较困难；如果椎间盘比较狭小，小 号PDN脱出率高，如果双PDN出现脱出，多为近入 口处第二个PDN脱出；严格选择PDN可减少脱出， 仔细选择患者与假体型号，脱出率降低26。 理论上使用寿命是可行的，但缺乏远期观察，需 大样本的统计、长时间的随访。 置换术后手术节段自发融合的原因不明 新型假体的设计等。 人工髓核置换进展 同种异体椎间盘移植 国内阮狄克等在猴身上进行了冷冻保存的异体 椎间盘移植实验，生物力学测试显示术后早期 移植物有失稳倾向，但中晚期的稳定性恢复， 有一定的应用前景。 谢谢!