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1、外科营养支持起源于外科，发展于外科，辉煌于外科。 外科营养支持方法为各学科共享，在各学科中不断发展，是疾病诊疗过程中的一个重要的思维与手段。,第一节 外科病人的代谢改变,营养支持方式 肠内营养 肠外营养 机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢,一、正常情况下的物质代谢,机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。,二、能量代谢,每天所需热量：18002000kcal，即2025kcalk
2、g。 热量来源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为125150kcal:1g,对于严重应激状态下的危重病人，营养供给中应增加氮量，减少热量、降低热氮比。 应用原则： 1.支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成； 2.减少葡萄糖负荷 3.每日蛋白质的供给量增至23g/kg 4.每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过100kcal:1g,三、饥饿、创伤状况下机体代谢改变,机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化,(一)饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,饥 饿,血 糖 下
3、降,胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员 肝糖异生,糖生成,(一)饥饿时的代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻 功能下降,肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏,组织器官,(二)手术创伤、感染后的代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,(二)手术创伤、感染后的代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。
4、创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负氮平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,第二节 营养状态的评定,体重变化，低于正常体重15为营养不良 体重指数 BMI体重/身高2 19-25(19-34岁) 21-27(35岁) 三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标 男性：8.3mm 女性：15.3mm 上壁肌肉周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况 握力测定 正常男性35kg,女性23kg.,临床指标,二、生化及实验室检查,包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。 营养不良时测定
5、值均有所不同程度的下降。 前白蛋白在临床营养中的价值日益受到重视。 淋巴细胞计数 周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*109/L提示营养不良,内脏蛋白测定,测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。 氮平衡计算公式： 氮平衡=氮摄入量静脉辅入氮量或口服蛋白质（g）/6.25-氮排出量（尿中尿素氮+4g）,氮平衡测定,营养支持的方法,选择营养支持方法的原则： 1.肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养。 2.周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。 3.肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4.营养需要量较高或
6、期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 5.营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,第三节 肠外营养,分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养 目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合 三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）,即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并
7、使病程延长 体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持,临床营养不良导致的后果,免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及艾滋病人（免疫功能受损）感染率高 呼吸，消化及心血管功能受损,临床营养不良导致的后果,并发症增多 康复期延长 住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加,营养不良还可以导致：,临床营养不良导致的后果,住院病人营养状况评定 (Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.197
8、7,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险,王晓波,氮源的选择 氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要,一、肠外营养制剂,谷氨酰胺（Gln）,组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。 创伤应激
9、很容易发生缺乏。 缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。 Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。,氨基酸,1、需要量1.2-1.5g/kg.d 应激创伤蛋白质需要量增加：2.02.5g/kg.d 2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用 3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害,单输氨基酸,单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成,加重中枢神经系统、 肾脏代谢负担，可能造成并发症,热氮比,热氮比：最佳的非蛋白
10、质热卡和氮之比150：1。 6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质 例如总热量1300kcal， 那么需要补充的含氮量1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是8.67*6.25=54.17g,葡萄糖,在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质 人体大脑每日需120140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300400g糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担 葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下
11、很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。,葡萄糖,酸性液体，其pH为3.5-5.5。 1g糖产生4Kcal热量，约机体6070的能量由糖供给。 经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%，以防静脉炎 糖尿病人葡萄糖的给予,葡萄糖,使用大量高渗葡萄糖作为单一能源的缺点： 1.静息能量消耗增加； 2.CO2产生过多；3.脂肪肝综合征； 4.高血糖及高渗性并发症； 5.去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经-内分泌系统反应； 6.机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗； 7.体内有限的糖异生抑制。,脂肪乳,脂肪乳的创造者,1961 瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂Intr
12、alipid 大豆油乳化而成,脂肪乳：,脂肪乳剂的pH为8左右。 脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。 1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。 除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。,胰岛素：,正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素。 为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充1U胰岛素。 对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比应该在3-6：1。,胰岛素：,注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmo
13、l/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据。,电解质：,10%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血压病人减量； K：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d ； Mg：25%MgSO4 10ml/d； Ca： 10%糖钙 10ml/d； P：格列福斯 10ml。,维生素：,水溶性维生素 1支/天； 脂溶性维生素 2支/天,微量元素：,生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种（一说有14种）。 接受短期肠外营养的
14、病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。,二、肠外营养液的配制,肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。 不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注,三、静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证,TPN输入途径,1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）,王晓波,王晓波,王晓波,1986年
15、2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.,全胃肠外营养,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,全胃肠外营养,肠外营养的基本适应证,一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内喂养者 通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养,肠外营养疗效显著的强适应证：,1胃肠道梗阻。 2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后
16、，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,应用TPN对治疗有益,应用TPN对治疗有益,胃肠道功能正常，适应肠内营养 。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,TPN禁忌证,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,总热量,总热量： 25-35Kcal/Kg/d,轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症,双能源系统,必需脂肪酸的缺乏: 皮炎、伤口愈
17、合延迟和发育不良 高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损 二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应 渗透压过高： 多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症： 降低组织氧和作用 碳水化合物氧化途径饱和： 增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍 血栓性静脉炎： 高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉,优点： 能满足所有病人对能量的需求 比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求 减少高糖血症 防止多尿 加强机体代谢效能，减少水负荷 减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能,双能源系统的优点（一）,优点： 防止和治疗必需脂肪酸的缺乏 减轻呼吸应激反应 在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用,双能源系统
18、的优点（二）,高 能 低 容 含 水 更 少 与 人 体 乳 糜 微 粒 比 值 相 似 与 血 浆 等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸 30 年 的 临 床 经 验,双能源系统的优点（三）,举例说明TPN液计算方法：,一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方,步骤一：首先计算总热量,总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 5025=1250 Kcal,步骤二：先计算氨基酸,有两种算法： 按公斤体重：1.0-1.5g/kg/d 本患按第一种算法：1.050=50g 按热氮比算：N
19、：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g,步骤二：先计算氨基酸,1、取第一种 2、8.03*6=48.18 故：复方氨基酸（18a） 250ml*6瓶,步骤三：再计算脂肪乳,脂肪占总热量的1/3-1/2 可让脂肪乳提供50%能量，即125050%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量,则30%脂肪乳用量：6251030%=208ml， 最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%,步骤四：计算葡萄糖,6504= 162.5g,1250-600=650kcal,二种： 10%500ml用2瓶，5
20、0%GS 20ml用6支 浓度14.3% 10%500ml用1瓶，50%GS 20ml用11支浓度22.2% ,剩余 热量,需用 葡萄糖,换算 为液体,步骤五：计算电解质,10%NaCl 60ml（6支） 10%KCl 30ml（3支） Mg：25%MgSO4 10ml（1支） Ca：10%葡萄糖酸钙 10ml（1支）,步骤六：计算其他必须元素,维生素 微量元素,丙氨酰 谷氨酰胺,水溶性维生素1支； 脂溶性维生素2支； 多种微量元素5支,0.3g/kg50kg=15g,总结一下：,1、总热量： 1250kcal 2、氨基酸 ： 250ml 6瓶 3、30%脂肪乳：100ml 2瓶 4、葡萄糖：
21、 10% 500ml 1瓶 50% 20ml 11支 5、电解质： 10%NaCl 10ml 6支 10%KCl 10ml 3支 25%MgSO4 10ml 1支 10%葡萄糖酸钙 10ml 1支,总结一下：,6、其他： 水溶性维生素 1支； 脂溶性维生素 2支； 多种微量元素 5支 普通胰岛素 20u 丙氨酰谷氨酰胺 5g3支 7、总液量：2520ml 8、热氮比：1250（48.18+15）/6.25=124:1,关于三升袋,四、肠外营养液的输注,持续输注法 循环输注法,五、肠外营养的并发症及防治,1.静脉导管相关并发症 主要和中心静脉导管的放置或留置有关。 穿刺导致： 气胸 神经血管损伤
22、 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）,五、肠外营养的并发症及防治,导管性脓毒血症。 表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克； 拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作； 导管拔除后812小时发热渐退； 导管尖与周围静脉血的细菌培养相一致。 处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。 预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。,五、肠外营养的并发症及防治,2.代谢性并发症 补充不足所致： 1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害，肝脂肪变性,五、肠外营
23、养的并发症及防治,3.脏器功能损害： 肝损害和胆汁淤积 防治措施：1）有效地控制感染，特别是腹腔感染； 2）降低TPN配方中非蛋白能量； 3）减少糖的供给；4）尽可能恢复肠道营养; 5)给予外源性胆囊收缩素；6）补充腺苷蛋氨酸 4.代谢性骨病,第四节 肠内营养,胃肠道的生理功能 消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,肠粘膜屏障,化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌,肠内营养的优点,保护 肠粘膜 屏障,肠内营养的优点,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全 并发症少 方法简便,肠内营养
24、的使用时机,When the gut works, use it.,肠内营养适应征,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 肠衰竭疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道吸收不良,肠内营养适应征,高代谢疾病 烧伤/创伤、感染 围手术期处理 术前肠道准备 纠正营养不良 其它脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷,一、肠内营养制剂,要素制剂（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素 非要素制剂(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件制剂(module d
25、iet) 疾病专用型制剂,要素制剂的特点,优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化，容易吸收 无渣,缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,整蛋白制剂的特点,整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能,二、肠内营养途径选择,管饲途径： 鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。,空肠造口的优点,较少发生液体饮食反流而引起的呕吐和误吸 EN支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病病人尤为适宜 喂养管可长期放置，适用于需长期营养支持的病人 病人能同时经口摄食 病人无明
26、显不适，机体和心理负担小，活动方便。,预防性空肠造口的指征,手术时有营养不良的病人 重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养输注 坏死性胰腺炎 需要剖腹探查的多处创伤病人 准备手术后行放疗或化疗的病人 食管、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，以备发生吻合口瘘等并发症时维持营养用。,三、肠内营养的输注,1.一次性投给 2.间隙性重力输注 3.连续经泵输注,四、肠内营养的并发症及防治,肠内营养并发症的防治 机械性并发症 鼻咽及食管损伤、喂养管拔出困难等 胃肠道并发症 腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 肠腔内渗透负荷过重； 小肠对脂肪不耐受； 饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收； 饮食中葡萄糖
27、被肠内细菌转化为乳酸； 饮食被细菌或真菌污染致细菌性或真菌性肠炎； 营养液温度太低；低清蛋白血症。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢肠蠕动药物。,四、肠内营养的并发症及防治,代谢性并发症 水、电解质失衡 血糖紊乱 感染性并发症 误吸 可采取半卧位 或改用鼻空肠导管输入 避免夜间灌注 若胃内残留量超过100150毫升，应减少或停止EN输入,危重症感染、营养与免疫之间的辩证关系,治疗体会： 顽固外科感染问题出现后应该重视外科手术处理的必要性 应该重视自身免疫功能的恢复 应该重视脏器功能的保护,结语,外科营养不只是一种专业，也不仅仅是一种方法，它是贯穿于整个诊疗过程中的一种思 维、一种理念。 重视疾病整体治疗过程中营养、感染、免疫、器官功能保护之间的辩证关系，适时改变营养策略才是关键。,谢 谢,