2008长城会二级预防问题及对策-高血压.ppt

《2008长城会二级预防问题及对策-高血压.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2008长城会二级预防问题及对策-高血压.ppt（40页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、Secondary Prevention 高血压 Hypertension Recommendations (1/3) Blood pressure should be checked regularly. Blood pressure lowering is recommended after the acute phase, including in patients with normal blood pressure (I, A) Q1: Why Pts with normal BP？ Q2: Targeting Bp? Q3：How to chosen Anti-HP agent?

2、为何正常血压也要降压？ 降压到什么目标值？ 如何选择降压药？ Guidelines Ischaemic Stroke 2008 中国PTAS研究：post-stroke antihypertensive study 16% 为正常血压的卒中/TIA 患者，68.7 缺血卒中，11.4%TIA PROGRESS研究: 卒中的益处来自于联合治疗组 - 血压更低的治疗组: ACEI+利尿剂 Events/patientsFavours active Favours placeboRRR (95% CI) ActivePlacebo Stroke Combination150/1,770255/1,7

3、7443% (3054) Single drug157/1,281135/1,2805% (1923) Hypertensive163/1,464235/1,45232% (1744) Non-hypertensive144/1,587185/1,60227% (838) Total stroke307/3,051420/3,05428% (1738) Major vascular events Combination231/1,770367/1,77440% (2949) Single drug227/1,281237/1,2804% (1520) Hypertensive240/1,464

4、331/1,45229% (1640) Non-hypertensive218/1,587273/1,60224% (937) Total stroke458/3,051604/3,05426% (1634) 0.51.02.0 Hazard ratio 血压正常的人群依然获益！ 此外，PATS研究，HOT研究 Q1: Why Pts with normal BP after stroke should be treated with Anti-Hp agent？ l Evidence say “yes！” l If Bp 90120/6080mmHg? Still Anti-Hp？ . ES

5、H 2007ESH 2007 JNC-7 2003JNC-7 2003 正常血压： 160mmHg 62人 相对风险 RR 0.68 1.05 1.25 双侧颈动脉狭窄 70% 160 mmHg 62人 0.50 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平 Total: 8328 cases from 3 trials Secondary Prevention Risk Factor Management ESO2008/EUSI 2003/ASA2006，无降压目标值，个体化 “The absolute target BP level and reduction are uncertain and sh

6、ould be individualized, but benefit has been associated with an average reduction of about 10/5 mm Hg, and normal BP levels have been defined as 120/80 mm Hg JNC7 . However, BP should not be lowered intensively in patients with suspected haemodynamic stroke or in those with bilateral carotid stenosi

7、s. Guidelines Ischaemic Stroke 2008 l 应该按照卒中类型 出血性卒中：尽可能按照120/80mmHg l 脑梗死应该按照分层的策略，不宜一概而论地 130/80，或140/90mmHg 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：尽可能达到120/80mmHg，130-140/ 80-90mmHg Q2: Targeting Bp after Stroke? 利尿剂Beta-Blocker CCB ACEI ARB alpha-blocker 复方制剂 关于好猫标 准的讨论 Q3：How to chosen

8、Anti-HP agent focusing the 2nd prevention of stroke? 降压的效应与卒中严格相关降压的效应与卒中严格相关 * * 血压降得低，卒中的风险即显著下降血压降得低，卒中的风险即显著下降 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 010864242 Blood Pressure Lowering Trialists Coll. Lancet 2003;362:152735 收缩压在随机组间的差别SBP (mmHg) 卒中的相关风险 CCB/placebo ACEI/placebo More/less ARB/other ACEI/CC

9、B CCB/D BB ACEI/D BB *For most antihypertensive strategies 确定好猫的标准是：老鼠 Cool！ 降压药减少卒中降压药减少卒中 发生发生/ /复发复发/ /死亡死亡 主要与降压作用主要与降压作用 本身有关！本身有关！ Q3 卒中二级预防中高血压药物选择 降低血压是关键，ESH2007推荐所有药物 能否在证据基础上寻求更佳药物？ PTAS，PROGRESS直接二级预防证据： 利尿剂，利尿剂+ACEI Beta-Blocker预防卒中的相对劣势 Beta-Blocker, Whats wrong? 利尿剂+Beta受体拮抗剂：血脂/血糖问题，

10、代谢综合症 Beta? Lindholm et al. Should blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet, 2005, 366:1545-1553. 20项阻滞剂治疗高血压临床研究: 与其它降血压药物 相比，阻滞剂治疗使卒中的相对危险性增加16，使 2型糖尿病的发病也显著增加 2006年英国指南 Beta-Blocker, Whats wrong? Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, I

11、ssue 1. Beta-blockers for hypertension：不支持将其作为一线 降压药，基于其与安慰剂/对照比较，降低卒中效益“ relatively weak effect”，对冠心病“ absence of an effect”。更为重要的是基于“ the trend towards worse outcomes in comparison with CCB，RAS inhibitors, 37;1933-1940 Q3 卒中二级预防中高血压药物选择 降低血压是关键 在证据基础上寻求更佳药物？ PTAS，PROGRESS直接二级预防证据： 利尿剂，利尿剂+ACEI Bet

12、a-Blocker预防卒中的相对劣势 相对于传统药物，长效CCB的相对优势 /ACEI的相对劣势 How about ARB？ 对照研究中ARB类药物组与对照组的比较 BPLT Trialists Collaboration. Lancet. 2003;362:152735. 0.50.51.01.02.02.0 有利于有利于 对照组对照组 有利于有利于 ARBARB Relative Relative riskrisk 卒中卒中 CHDCHD HeartHeart failurefailure Major CVMajor CV eventsevents CV deathCV death To

13、talTotal mortalitymortality 研究研究 4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 相关风险相关风险 (95% CI)(95% CI) 0.79 (0.690.90)0.79 (0.690.90) 0.96 (0.851.09)0.96 (0.851.09) 0.84 (0.720.97)0.84 (0.720.97) 0.90 (0.830.96)0.90 (0.830.96) 0.96 (0.851.08)0.96 (0.851.08) 0.94 (0.861.02)0.94 (0.861.02) 396/8412 396/8412 435/8412 435/

14、8412 302/5935302/5935 1135/84121135/8412 491/8412 491/8412 887/8412 887/8412 500/8379 500/8379 450/8379 450/8379 359/5919 359/5919 1268/83791268/8379 511/8379 511/8379 943/8379 943/8379 血压差异血压差异 (mean, mmHg)(mean, mmHg) 2 / 12 / 1 2 / 12 / 1 2 / 12 / 1 2 / 12 / 1 2 / 12 / 1 2 / 12 / 1 事件数事件数 / / 参加人

15、数参加人数 Lancet 2007. 369:1431-39 End pointHazard ratio (95% CI)p Primary end point0.61 (0.47-0.79)0.0002 New or recurrent stroke 0.60 (0.38-0.95)0.028 Hospitalization due to heart failure 0.54 (0.31-0.94)0.029 Hospitalization for angina pectoris 0.35 (0.20-0.58)0.0001 JIKEI HEART 两组血压降低一致 ACCESS（二级预防）

16、 坎地沙坦对卒中早期的疗效评估 多中心，前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、II期临床研究 Joachim Schrader, MD; Stephan Lders, MD; Anke Kulschewski, MD, et. al. The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703. MOSES 研究 2006：ARB 降低卒中优于CCB Morbidity and Mortality After Stroke, Epro

17、sartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). 14051405名患者，名患者，II II级预防患者级预防患者 ARB ARB 依普罗沙坦依普罗沙坦 VS VS 尼群地平，随访尼群地平，随访2.52.5年年 降压幅度一致降压幅度一致 ARBARB组总脑血管事件比组总脑血管事件比CCBCCB组减少组减少25%25% (Stroke. 2005;36:1218-1226.) 二级预防

18、所对比的所对比的 是短效是短效CCBCCB Yusuf S et al. N Engl J Med 2008: 358:1547-1559. 结果 RR (95% CI) 替米沙坦vs 雷米普利 RR (95% CI) 联合用药 vs 雷米普利 CV 死亡/MI/ 卒中/ 因CHF入院a 1.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07) CV 死亡/MI/卒中b0.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09) MI1.07 (0.941.22)1.08 (0.941.23) 卒中0.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07) 因CHF入院1.12 (0.9

19、71.29)0.95 (0.821.10) CV 死亡1.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17) 非CV死亡0.96 (0.831.10)1.10 (0.961.26) 任何死亡 0.98 (0.901.07)1.07 (0.981.16) a. 主要终点 b. HOPE 研究的主要终点 2008年3个替米沙 坦研究带来提示？ 卒中复发率（%） 2008 PRoFESS研究，卒中二级预防人群： 替米沙坦在减少卒中再发方面并不优于安慰剂 n = 10,146 n = 10,186 HR 0.95 95% CI 0.86-1.04 Presented at ESC 2008（第1

20、7届欧洲卒中会议） p = 0.23 Lancet 2008; 372: 117483 Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high- risk patients intolerant to angiotensin- converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial 其他任一终点事件 单独分析（如心血 管死亡、心梗、卒 中、心衰住院、新 发糖尿病、新发房 颤、总死亡率）两 组间无显著差异。 ON

21、TARGET：替米沙坦 不劣于 雷米普利 -ARB 和 ACEI （HOPE研究）一样有效 PRoFESS：替米沙坦 不优于 安慰剂 TRANSCEND：替米沙坦 不优于 安慰剂 能就此否定ARB在卒中预防中的效果？ 2008年3个替米沙坦研究带来的 疑惑-从主要终点事件分析： 前6个月：替米沙坦组终点事件发生率高于安慰剂组，但无显 著差异； 6个月后：替米沙坦组再发卒中(5.3% VS 6.0%, P=0.029)或主 要血管事件(8.8%对10.1%, P=0.0029)的比例显著降低，提示 卒中后应用替米沙坦的益处可能随时间推移而显现。 替米沙坦组患者在卒中后早期仅使血压降低3.5 mm

22、 Hg，且时 间相对较短(仅2年半)，在治疗强度及时间上都有所欠缺。 另外，本研究安慰剂组中更多病人使用了ACEI、长 效钙拮抗剂和利尿剂，可能导致误差！ 时间的亚组分析 Lancet 2008; 372: 117483 Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high- risk patients intolerant to angiotensin- converting enzyme inhibitors: a randomised controlled tria

23、l Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high- risk patients intolerant to angiotensin- converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial 与HOPE研究相比，TRANSCEND研究采用了“最佳 标准心血管保护方案的基础治疗”。 与十年前HOPE基础治疗相比，TRANSCEND研究 中使用：他汀 50%，抗Pt 10%，抗凝 50%，- 受体阻滞剂 5

24、0% 在这一样一个背景下，依然看到在不能耐受ACEI的 患者中，加用替米沙坦能得到一定程度的获益。 与安慰剂相比，替米沙坦可以明显减少主要终点事 件（P=0.026）和次要终点事件（P=0.013）发生 这一效益在6个月后更加显著(P0.001) 6个月内效益不显著（P=0.07） PRoFESS和TRANSCEND 数据的联联合分析：预先设定 ARB替米沙坦至少与ACEI的心血管保护作用相当， 但耐受性更好，可安全用于不能耐受ACEI的心血管 高危患者； 从预防卒中的角度，我们应该看到其长期应用带来 的益处 综合其他ARB研究+三个替米沙坦的研究，ARB家族 成员是否有异质性？ 2008年3个替米沙坦 研究带来提示？ 欧洲高血压治疗指南欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007)(ESC/ESH,2007) 合理的降压联合治疗方案 如何联合用药？ lACEI+利尿剂：卒中二级预防直接证据 lCCB+ACEI: ASCOT-BPLA，ACCOMPLISH 证实优于ACEI+利尿剂，利尿剂+Beta-B lCCB+ARB: ACEI预防卒中的相对劣势，if ARB=ACEI，might be better than CCB+ACEI lCCB+利尿剂： lCCB+ Beta受体拮抗剂 lARB+利尿剂 敬请批评指正！ Pls contact：andingxugmail