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第 1 页 共 3 页 广西农村低保申请书 范本 第 2 页 共 3 页 xx 乡（镇）人民政府（街道办事处）： 我是 村（居）民委员会的农村居民。前 1 年本人家庭年人 均净收入为 元，低于我市（县）农村低保标准。由于本人家庭 收入低生活困难，现申请农村低保保障。 本人作出如下声明及授权： 1、本人及家庭成员（含共同生活和非共同生活的家庭成员） 了解广西农村低保政策和申请程序及相关要求。 3、本人及家庭成员（含共同生活和非共同生活的家庭成员） 所提交的有关材料真实有效，如有虚假，本人将自动放弃申请， 且本人及共同生活家庭成员将在一年内不再提出申请。 3、本人授权并配合城区（县、市）民政部门（居民家庭经 济状况核对机构）和乡（镇）人民政府（街道办事处）村（居） 委员会对本人及本人家庭成员（含共同生活和非共同生活的家 庭成员）的相关信息和经济状况进行核查，包括入户调查。 第 3 页 共 3 页 本人联系电话： 本人家庭领取农村低保金账户： 开户银行： 开户人姓名： 此致敬礼！ 申请人：xx xx 年 xx 月 xx 日