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1、自然分娩- 产程管理俯卧分娩晚断脐,海南医学院 张宏玉 13158942317 qq:582558851,主 要 内 容,俯卧分娩,等待晚断脐- 早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿,自然分娩产程管理- 睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察,自然分娩存在问题与努力方向,自然分娩与产科分娩,初产妇,24岁，39+2周下腹痛伴见红半天入院。孕前定期产检无殊入院时腹痛不规则，给予相应辅助检查，当日晚腹痛渐频，但仍不规则，一夜睡眠不佳。 第二日查房宫口未开，给予一次NST检查，结果为无反应， 于上午10点钟给予人工破膜，（宫颈评分5分，宫口未开，容受50%，宫颈软，中位，2）。 羊水清。,顺产吗？,11点给予杜
2、冷丁。 12:30宫口1.5cm,12:45自解小便困难，给予导尿一次。14:00 宫口开大2cm，S-2 15:30宫口开大3cm送入产房。 16:30 宫口4cm， 17:30宫口4cm，S 0。宫缩强度不足。给予滴催产素加强宫缩， 18:30 宫口5cm。羊水清。 19:15分宫口7cm，宫颈水肿，给予阿托品0.5宫颈注射。 19:25宫口开全，S+2。 19:35分左右胎心下降，100bpm，持续1分钟。给予氨茶碱0.25+NS20ml IV 上台准备接产， 19:44娩一女婴，2920g。阿普加评分5分，10分。,自然分娩东莞模式形成与实践,（1）睡 过早的入院基于社区，临产评估制度
3、化（门诊，急诊，产科入院前评估区域） 机械教条，没有思索、缺乏支持的产程管理 顺转剖指征不明； （新版产程图应用） （）忍痛：充足饮食、沐浴、卫生间（提倡非药物镇痛原则，支持性护理） （）重点：慢临盆（推荐俯卧位）；等待娩肩原则；等待晚断脐；尽快制度化常规化！ （）早接触早吸吮：产后小时吸吮，天内纯母乳率,自然分娩少干涉原则：,持续的胎监、过多的阴检、人工破膜、缩宫素、输液、吸氧、麻醉、会阴侧切、过早的娩胎盘、常规的手探宫腔、常规检查宫颈 过早的牵拉胎肩（没有等待的娩肩） 坚决禁止 加腹压！ 法律责任，非医疗事故,主 要 内 容,俯卧分娩,等待晚断脐- 早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿,自然分娩
4、产程管理- 睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察,自然分娩产程管理,（）耐心等待自然的宫缩发动，认真的区分临产前期与临产，潜伏期的观察原则（不积极处理） （）新版的产程图,问题一：临产-一个最多的误诊,没有客观指标 进行性的宫颈扩张：扩张到多少？ 可以停止（不是延长！）,实践案例分享=什么时间临产,初产妇，足月，孕期检查正常，B超示枕后，昨天晚上一直有宫缩，晨8点查宫口开1CM，较韧，宫颈管未消失。昨天晚上NST反应好。羊水4.2指数。 临产了吗？要不要住院？,在家一天。晚8点查宫口开大2CM，宫口偏后，宫颈感觉较韧，宫颈管近消失。宫缩4-6分钟，强度中。胎心好。产妇自感觉较轻松，想回家洗澡 临产了
5、吗？要不要住院？,第二天早晨检查，宫口开大2指松，位置居中，感觉较前变软。胎心好。宫缩30-40秒/5-6分。胎膜未破，胎心好。 临产了吗？要不要住院？,顺产吗？自然分娩少干涉,晚8点多，宫缩较紧，检查宫口开大5CM。宫颈薄软。产妇感觉较痛，希望在蹲位，或趴，给予床上支持的趴位。 11点多，胎膜自然破裂，前羊水淡黄，较清，胎心好。期间产妇一直行走，或趴床垫上。 0：10 自然顺产。胎头着冠后胎心慢，80-60次，有力。医生感觉紧张，嘱侧切，胎头娩出后见面色红润，自然娩肩，评分10分。4分钟多脐带停止搏动断脐（晚断脐），胎盘完整。 后羊水很少，混有大量的胎便。,产程进展与宫口开大,广东 黄) 下
6、午 22:55:04 谢谢教授，没有您的支持可能早做手术了 宏玉顺产教授(582558851) 下午 22:56:20 胎心反应一直都好啊， 我们就要相信她是好的。 宫颈也在变化中。 广东 黄下午 22:57:17 是的是的我感觉阴道组织也在变化，更软了 宏玉顺产教授(582558851) 下午 22:57:56 是吗， 这我没有注意到的 广东 黄 下午 23:01:38 第一次2CM的时候阴道容一个手指，第二次2CM进2个手指孕妇没觉得不舒服，阴道组织更软了,Women presenting to the hospital in latent labor undergo an increas
7、ed number of obstetric interventions, although it remains unclear if this is due to inherent labor abnormality or excess intervention.（39,40）,过早入院导致过多干涉,来自祖国医学的支持,以“睡，忍痛，慢临盆”六字为临产要言 初觉腹痛，先须自家拿稳主意。要晓得此是人生必然之理，极容易之事，不必惊慌，但看痛一阵不了又痛，一连五七阵，渐痛渐紧，此是要生，方可与人说知，以便伺候。若痛得慢，则是试痛，只管安眠稳食，不可乱动。此处最要着意留心，乃是第一关头，不可忽略。
8、若认作正生,胡乱临盆,则错到底矣。 此时第一要忍痛为主。不问是试痛、是正产，忍住痛，照常吃饭睡觉，疼得极熟，自然易生。且试痛与正生，亦要疼久，看其紧慢，方辨得清,达生篇，初刊于1715年，清。亟斋居士撰。,WHO潜伏期管理：低危正常产妇- 睡，忍痛，多观察少干涉,The diagnosis “prolonged latent phase“ is usually better substituted by “false labour“, because actually labour has not yet started. Sometimes the distinction between “
9、start of labour“ and “false labour“ can only be made after a short period of observation. 第一产程的潜伏期延长最好用“假临产”来替代，因为产程可能还没有真正开始。 假临产和临产的区别，唯一的区分方法，是经过一段时间的观察。 Care in Normal Birth:a practical guideReport of a Technical Working Group WHO/FRH/MSM/96.24,问题二：活跃期的起点 3-5？,英国常规:活跃期4CM，活跃期算临产,latent first sta
10、ge of labor _第一产程潜伏期 1-4CM Established first stage of labor(active) _ 4-10CM(active ),活跃期起点:一个转折,不是一个固定点,凌萝达教授建议根据宫颈扩张曲线与水平线构成的角度来判断，即两条线成14度角为潜伏期，而活跃期角度为60度，在两线相交处为活跃期开始。换句话说，宫颈活跃曲线急转直上出现在哪里，那里就是活跃期的起点。 可见活跃期应当是一个回顾性的或者至少是时段性的概念，要观察一段时间后，或回顾分析时，从产程开始明显加速（曲线转折点）处判断，而不是一个机械的点。 凌萝达，顾美礼.重庆出版社。1994，第一版，
11、,活跃期停滞吗？,WHO的新版产程图-4cm开始画,活跃期延长定义： 4小时2CM ？1小时1CM？,英国国家指南：活跃期宫颈开大4后，宫颈扩张速度在4小时内扩张小于2，认为可能存在活跃期延长。强调指出，应结合宫缩、胎儿情况、胎儿下降与内旋转情况综合判断。 （NICE clinical guideline 55Developed by the National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health） 美国国家助产服务指南中，对活跃期延长的诊断是：活跃期每小时阴道检查1次评估宫口开大，如果连续2小时内宫颈扩张速度小于1CM，诊断
12、为活跃期延长。 (American College of Obstetricians and Gynecologists, The Practice Bulletin, 2003a R; Frigoletto, 1995 A; Lopez-Zeno, 1992 A; Zhang, 2002 C).,新版产程图解释,4CM或更大宫口进入活跃期 4小时后阴道检查评估宫口（中间时间有评估母亲和胎儿，动态，除非必要不作阴检） 如果4小时内宫口大小于2CM，怀疑活跃期进展迟缓（排除异常，体位改变，饮食支持） 6小时内宫口没有开全-警戒线， 警戒线后4小时-行动线（人工破膜，如果宫缩乏力，缩宫素（到开全小
13、时）,问题三：second stage of labor,Passive 被动期（潜伏期）-from 10cm , to pushing(spontineous pushing) Active 主动期（活跃期）: from pushing to baby born （宫口开全产妇就要用力）,第二产程延长=主动期的延长,A diagnosis of delay in the active second stage should be made when it has lasted 2 hours and women should be referred to a healthcare profe
14、ssional trained to undertake an operative vaginal birth if birth is not imminent (recommendation 1.7.2).,第二产程主动期延长处理： 评估，人工破膜,In nulliparous women, if after 1 hour of active second stage progress is inadequate, delay is suspected. Following vaginal examination, amniotomy should be offered if the mem
15、branes are intact.第二产程,主动期超过1小时,人工破膜。,Women with confirmed delay in the second stage should be assessed by an obstetrician but oxytocin should not be started.,产妇自主的用力原则，晚点用力,（无论迟早，切不可轻易临盆用力，切不听稳婆说“孩子头已在此”，以致临盆早了，误尽大事。此乃天地自然之理，若到其时，小儿自会钻出，何须着急。因恐小儿力薄，其转身时用力已尽，及到产门，不能得出，或亦有之，宜稍用力一阵助之，则脱然而下。盖此时瓜熟蒂落,气血两
16、分,一时俱开,水到渠成,不假勉强。 ） 3小时：自娩-还是产钳,Prolonged third stage,The third stage of labour is diagnosed as prolonged if not completed within 30 minutes of the birth of the baby with active management and 60 minutes with physiological management （生理性第三产程，晚断脐）(1.8.2).,助产学：睡，忍痛，慢临盆,#强调临产前期与临产的评估（院前评估制度，低危产妇活跃期入院）
17、 #活跃期：4CM起点，并结合实际母子情况综合判断，2CM/4H #第二产程： 被动期（超过1小时没开始用力，评估） 主动期（2小时延长）,主 要 内 容,俯卧分娩,等待晚断脐- 早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿,自然分娩产程管理- 睡，忍痛，慢临盆,少干涉多观察,复习: 体位与仰卧位低血压综合症,当孕妇侧卧时,子宫对腹主动脉及下腔静脉的压力减少,心搏出量及全身循环状况、胎盘和子宫组织的灌注得到改善。心搏出量、子宫、肾脏的血运最高可增加30-50%,体位与分娩正反馈：增强宫缩,分娩的正反馈反射：宫颈受压扩张力越大，缩宫素分泌越多,非平卧位分娩: 推荐俯卧,俯卧位时， 骨盆出口径线增加 更宽大的出
18、口,骶骨活动度好 预防胎儿窒息 预防肩难产( HELPEER)：特别强调,(Michel C.A., et. MR Obstetric Pelvimetry: Effect of Birthing Position on Pelvic Bony Dimensions. American Roentgen Ray Society, 2002; 179:1063-1067),俯卧位减少会阴损伤,控制胎头缓慢娩出: 向上托起胎头,二指小阴唇内扶住先露,向上(肛门方向)托起 更容易的接产,会阴体松驰 很少前尿道水肿与阴唇损伤、很少会阴水肿和阴道裂伤，痔疮症状减轻（改善盆腔循环）,俯卧位分娩机转-慢慢出
19、头，自然出肩（稍控制出肩）,俯卧位准备,产床：低一些，厚垫子 可以在普通垫子（需要缝合再转到产床） 俯卧时机：拔露个 上身要直立（坐到脚跟上）、可抬高趴床头，可放平（近着冠时，产妇哈气）,消毒铺巾：不是必须的，目前消毒会阴及臀部，铺床面大单（新生儿出生在清洁的表面上） 碘伏不可消毒阴道内（碘伏伤害新生儿） 需要缝合重新消毒换手套,俯卧位分娩接产视频,等待娩肩原则：等待至少1次自然宫缩，自然娩肩-所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下子拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）、即使胎心不好，太急的牵拉也无效 （如果超过分钟仍然没有宫缩，加强产妇支持，喝白开水也会刺激宫缩，刺激乳头有效，不可压腹压！） 动态评
20、估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出时，有的宝已经在呼吸了！,怀疑有肩难产时（头大，肩未下降）,四肢着床位（建议首选-） 禁止加腹压！-增加新生儿产伤！ 耻骨上加压：慎重！ （由有经验的上级医师进行，向侧方旋转加压（不是向下拚命挤，使胎肩旋转入盆）,俯卧位预防肩难产预防新生儿产伤窒息,7J，加腹压，胎头血肿，锁骨骨折，新生儿死亡 9J，两次平卧转俯卧，再转平卧-胎儿前肩自然娩出，无窒息，无产伤 莒县：产妇，头肩分多钟，出肩后腹部还有近分钟，宝宝开始哭,主 要 内 容,睡，忍痛，慢临盆,俯卧分娩,等待晚断脐- 早产儿，足月儿，剖宫产，窒息儿,3、等待晚断脐,一个被忘记的事实： 我们的祖先是怎么分娩的？
21、 （不会断脐的！）,晚断脐：适合于全部新生儿,早产儿 足月儿 剖宫产 窒息儿抢救！ （除外：胎盘早剥）,循证依据（一）略,(三）剖宫产晚断脐,母亲侧卧30度 不得高举新生儿过腹部（虹吸现象）* 置于腹部一侧处理（母亲两腿间） 先吸痰清理呼吸道 脐搏动停止或至少呼吸平稳后断脐（搏动停止，先剥胎盘，台下断脐） 张小茹，常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义J.齐鲁护理杂志,1998,4(5):26. 6 史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究J.现代妇产科进展,2006,15(9)：699-700.,（四）窒息抢救中晚断脐的意义,在抢救复苏时保留脐带循环，可能获得5
22、分钟或更长时间的血液供应，一个预防脑瘫的有效途径！,来自祖国医学的证据,凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保。 景岳全书中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十,脐绕颈时娩胎儿的方法-保留脐循环,Soo Downe,normalchildbirth.,特殊情况,羊水污染：正常晚期羊水与窒息：胎儿好就是好羊水！ 吸痰：呼吸好不需要常规吸痰（备用不要常规打开）,海南医学院原始研究报告 晚断脐组产后出血量及出生后最高
23、1次经皮测胆红素水平 均明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。,循证依据：晚断脐与胎盘娩出产后出血,国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。 循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简单的分娩, 不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的3045min)的干预,没有证据证明这样可以减少PPH 的风险( C 级, 质量良)。,新生儿窒息率,中 国 儿科学教材：5%10% 2005年全国新生儿流行病调查：4.8%（最高11%）,外 国 冰岛：19972001年 0.94% 英国：2005年 0.09%,李娟，王庆红，吴红,等.2005 年中国城市产科新生儿出生状况调查. 中国当代儿科杂志J. 2012,14(1 ):7-10,窒息皆人患-平卧，早断脐,平卧分娩+指导下的用长力+过早牵拉娩肩 +加腹压+缩宫素+早断脐=窒息脑瘫 睡+自由体位分娩+自主用力+等待娩肩 +晚断脐=自然分娩,进一步研究方向,（）周妊娠处理 （）羊水少的处理 （）新生儿黄疸 （）新生儿参数：呼吸快吗？ 自然分娩临床指南,总结,