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1、急诊科医师经常 面临的医疗风险及其防范原则 解放军四五四医院急诊,急诊科工作的特点,急（病情急、家属急、病人急） 乱（就医环境） 杂（病情复杂） 多（多学科） 缠（难缠）,一、易发生医疗纠纷的病例,多发伤的病人,急诊最多见的漏诊就是多发伤的病人，由于患者昏迷或者受伤后紧张，多不能完整主诉，医生往往把重点放在危机生命的处理上，造成检查不全面，出现漏诊。,病例：,多发伤病人，头部外伤严重，CT示蛛网膜下腔出血，颈椎骨折，收住院神经科，入院后进一步检查，腹膜后血肿。,有慢性病史的病人,有糖尿病病史的病人出现的昏迷及胃肠道症状，要做好与慢性病的并发症的鉴别，不能头痛医头，脚痛医脚。 冠心病的病人出现的
2、牙痛、背痛都要引起重视。,病例：,一糖尿病病人以消化系统症状来院就诊，诊断急性胃肠炎，输液后离开，次日昏迷来院，诊断：糖尿病酮症酸昏迷。,过分相信辅助检查,辅助检查仅供参考，症状体征及辅助检查相结合做出诊断。,病例：,老年外伤病人，诉右髋部痛疼，X报告右股骨颈骨折，准备收住院前查CT，未见骨折。重新阅片，未见骨折。 本院护士车祸伤，X未见骨折，漏诊前臂桡骨骨折。,醉酒病人,1.醉酒后病人常不能正确表述主诉，醉酒后的昏迷往往与神经系统病变容易混淆。例如：饮酒后合并脑出血。 2.饮酒和情绪激动后诱发心梗，急性胰腺炎。,醉酒病人,3.醉酒病人往往合并意外的损伤。例如：酒醉后摔倒导致颅脑外伤最为常见；
3、此外，醉酒后导致的肝脾损伤也较多见。,醉酒病人,4.醉酒病人异常的兴奋，可以掩盖一些部位的损伤，例如软组织挫裂伤、肋骨骨折等。容易造成漏诊漏治。例如遗漏伤口缝合、遗留异物在体内等等，病人一旦清醒必定引发投诉。因此，醉酒病人必须作全面的体格检查。 5.酒后出现恶心、呕吐，加上病人有呼吸抑制，极易发生窒息，故在输液时一定要密切观察，并请家属陪护。,案例,男性病人，醉酒后意识不清，在我院留观室留观，夜间病人出现呕吐，未及时发现，后窒息死亡。 男性病人，酒精中毒，后医生仔细查体发现后背部刀捅伤。,案例,2011年12月，一名军队团职干部饮酒后呕吐，胸闷。送我院急诊室后数分钟心跳、呼吸骤停。抢救先效死亡
4、。考虑急性大面积心肌梗死。,妊娠和哺乳期病人,1.这类病人常常因为早孕反应或者其他疾病来就诊，我们在处理病人时常常忽视这些问题，常规作X线检查，结果受到病人的投诉。处理这类投诉常常比较棘手。 2.一些药物对哺乳期病人应用是有严格的规定,要特别留意。 3.腹痛病人一定要注意了解月经史和性生活史。特别注意的是大学生和已婚的病人。,案例,病人女性，已婚。因“腹痛、腹泻、四肢乏力1天”来急诊就诊。考虑急性胃肠炎，给予抗感染、解痉、补液等处理。第二天输液后被发现面色苍白，腹部查体有腹肌紧张，相关检查后确诊宫外孕破裂出血，术中发现出血量达近2000ml。,儿童及青少年病人,某些药物可以影响儿童生长发育：
5、奎诺酮类药物 影响肾脏和听神经的药物：氨基甙类药物,急性咽周炎,1.急性扁桃体炎病人 2.急性会厌炎病人 3.急性喉炎病人 4.血管神经性水肿 这类病人病情发展迅速，极易引起呼吸道梗阻。,案例,一位教授级总经理因为咽部发炎在医院的输液室输液，突然发生呼吸困难，值班医师看过后让他吸氧。症状未得到改善，并且发生青紫，严重缺氧。转到急诊抢救室，请麻醉科第一次插管未成功，又请另一位麻醉师，反复多次才插管成功。但是已经拖延了20多分钟。最后病人脑死亡，治疗一周后死去。如果一位有经验的医师在场，当插管未成功，立刻气管切开或者气管穿刺，这个病人就可能活下来。,一位男性病人在我院五官科就诊，诊断急性咽喉炎，后
6、在急诊输液，输液过程中患者出现呼吸困难，插管困难。后孙主任及时赶到行气管切开，病人获救。,急性一氧化碳中毒问题,急性一氧化碳中毒的病人入院后经过抢救症状很快就可以好转，症状的迅速好转往往造成已经治愈的假象，对后期的并发症认识不足。如果不坚持作高压氧治疗，容易并发迟发性脑病。该病一旦发生，难以治愈。有很多教训可以借鉴。,冠心病病人,冠心病病人急诊时可以出现不同的症状，心前区疼痛虽然是最常见的症状，但是不典型的心肌梗塞临床上特别多见。有的病人以急性胃肠炎的表现作为首发症状，有部分病人以昏厥作为首发症状， 容易误诊为急性胃肠炎和脑血管病变。因此，对于老年病人常规作心电图检查作为必备的手段。,脑血管意
7、外病人,脑出血病人大都伴有神经系统体征，但出血量不大，或出血未压迫内囊、丘脑部位，可能病人无明显的体征。注意不要漏诊。 严重脑出血病人处于昏迷症状，病人呛咳反射下降。加上颅内压增大容易呕吐，出血压迫脑干影响呼吸中枢，病人极易发生呼吸停止或窒息。此类病人行CT检查时一定要严密监护或气管插管后再行检查。,案例,近期两例病人，无神经系统体征。在CT检查中发现脑出血。,老年外伤病人,老年人外伤后极易发生腹腔脏器破裂、长骨及椎骨骨折，一定要仔细查体，并全面检查。,案例,一老年女性，“被电动车扶手撞击后摔倒1小时”就诊，查体未发现胸腹部阳性体征。摄片提示股骨骨折，收住院，4小时后病人出现头晕、低血压，诊断
8、脾破裂出血。,癔症和精神病病人,1.癔症病人主诉较多，不要轻易拒绝给他们作相应的检查，否则很可能漏诊漏治。 2.精神病病人的主诉要慎重考虑，比如，服药自杀的精神病病人常常否认自己服药事实。此外，这些病人在医院期间要严密看护，防止自残或者伤害医护人员。,急诊插胃管和洗胃问题,1.胃肠道疾病常常需要插胃管，急性中毒的病人需要插胃管洗胃。对于一般的病人，这些操作危险性较小，但是对于危重病人如严重的心血管疾病，插管的操作可能导致迷走神经异常刺激，引起心跳骤停。 2.肝硬化和食道静脉曲张的病人，插管的操作可能引起静脉曲张破裂出血，严重者可能导致死亡。 遇到以上高危病人时，谈话和签字就显得尤为重要。,CT
9、检查的重要性和时间段的把握,各种外伤病人只要诉头痛，都坚持给予CT检查。 车祸伤病人有昏迷过程的病人坚持作CT检查。尤其是车祸外伤准备私了的病人，坚持作检查，不做必须签字。 留观的病人次日再作一次检查；留观时间较长的病人出院前再作一次检查，以防漏诊。肋骨骨折最好做胸腹部CT。,危重病人做检查及转运,危重病人做检查及转运途中必须有医护人员陪同，使用移动脉氧仪。 必要时要求家属签署“危重患者检查风险告知及知情同意书”。 危重病人检查结束后必须到抢救室监测生命体征。,二、防范原则,1、 严格按规范书写病历。一定要详细了解、记录病人的既往史，如有无高血压、冠心病、糖尿病史，有无肝肾功能异常及药物过敏史
10、。女性病人要记录月经史。对抢救室的危重病人病情变化及处置应随时记录。,2、 对每一位病人严格查体，并记录。对一般患者也必须进行意识、心、肺等项检查。,3、 正确对病人病情作出评估。对于精神差，主诉较重的患者进行生命体征监护。,4、 抢救病人时，一律将患者家属及陪护拒之门外。医护之间应配合默契，不要相互指责、埋怨，认为对方有不妥之处应事后商榷。不拆台，善补台。对其他医师处理欠完美或有缺陷的不埋怨，不发牢骚，应立即纠正、补充不足，事后可向上级医师或科主任汇报。,5、 严格履行告知制度及签字制度，对病危、病重、输血、气管插管、穿刺等医疗行为要签字作为日后凭证。多花一些时间对危重病患者病情、各种操作及
11、手术风险告知，可以大大避免事后没完没了的麻烦及纠纷。,6、 严格交接班制度，对危重病人的病情危重程度、检查、治疗、下一步措施及其他重要情况，一律要向接班医生交待清楚，需要紧急处理的，一般仍由接诊医生处理完毕后下班。,7、处理急诊病人时不能等同于普通病人，医生时刻有“医疗差错、医患纠纷”的意识。每一位病人可能是我们“潜在的投诉者”。,防范措施,1、充分理解病人及家属心情，要体现出急诊的诊治特点，危重病人入急诊后积极抢救，病情较轻病人也要及时给予相应处理。 2、及时、准确的完成病历书写，会诊必须有记录。 3、仔细查体，扩散思维，避免漏诊。 4、注意与患者交流时的语气、语调。,质量安全和患者满意度管理方法： 1、完善提高人员的技能； 2、提供有效实用的工具； 3、建立便捷实用的制度； 4、实施有力的执行督导。,影响医患者关系的因素：患者的期望值，医疗结果，价格与费用，人格尊严和心理情感，社会习俗和道德水准，沟通与预见，不满事件的处理，政府对医疗卫生事务的处理，公众和媒体评价，医改与社会保障对医患关系的影响。,医务人员职业性格养成 1、热情与忍恧 2、谨细与胆魄 3、探索与逻辑 4、团队与合作 5、从众与特立 6、体力与激情,7、语言与文笔 8、沟通与协调 9、谦虚与宽容 10、助人与善良 11、廉洁与忠诚 12、形象与衣饰,