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1、,生理状 态稳定,镇 痛,遗 忘,肌 松,全身麻醉,理想的麻醉性镇痛药,理想的麻醉境界：在手术的各个点，麻醉深度应始终高于手术刺激所需要的麻醉水平。 临床麻醉的问题：经常不可避免地，使麻醉深度较多地高于手术所需要的水平，其积累效应使病人过多摄入麻醉药，进而影响病人的苏醒及恢复。 理想的麻醉性药品：起效迅速、满足不同手术需要、良好的安全性、可控性强、有利于病人术后早期活动和恢复。 安全、短效、可控的麻醉药品在不断地研究中,二十一世纪的麻醉性镇痛药,成功研制,1990年,1996年,德国首次上市,欧美国家上市,1997年,2003年,1998年,心脏手术,国内独家上市,历 史,国产瑞芬主尼在200
2、3年正式进入我国的临床麻醉，彻底改变了长期以来我国临床麻醉中芬太尼一支独唱的局面。瑞芬太尼由于其超短效，持续输注半衰期极短并与输注剂量和时间无关等特性，和异丙酚复合应用，成为全凭静脉麻醉的主要药物，使我国静脉麻醉的比例大幅度增加，提高了临床麻醉的可控性，使得常规手术病人的麻醉变得更容易管理，临床麻醉的安全性得到了提高。,吴新民 罗爱伦 中华麻醉学杂志2004年第1期,药效学,药效学 阿片受体激动剂,镇痛效应激动阿片受体产生镇痛作用。 直接作用于脊髓后角抑制疼痛的发生 激活脑干部位疼痛上行传导抑制通路 作用大脑皮质改变对疼痛的情绪反应 镇痛效价比芬太尼略强，约芬太尼的1.34倍 吗啡的10018
3、0倍 麻醉作用复合麻醉剂或镇静剂产生麻醉作用，显著降低吸入麻醉剂的MAC。,药效学镇痛作用、麻醉作用,Anesthesiology,2004,100(2):255-259,药代动力学,血脑平衡时间（50%） 11min 快速分布半衰期（t1/2 ）0.51.5min 慢速分布半衰期（t1/2 ）58min 长时间持续输注后半衰期（context sensitive half time）36min,药代动力学超短效,Anesth Anwlg,1999,89(Suppl 4):7-14,常见麻醉科用药的t1/2 和其单次注射后作用的达峰时间,临床优势,优势一：代谢方式独特,非特异性酯酶代谢： 与患
4、者性别、年龄、体重及肝肾功能无关，不受其他药物的影响。 特殊病人： 65岁老人 2-12岁儿童 肥胖病人 肝肾功能不全病人 拟胆碱酯酶缺陷患者 急性卟啉症患者,1、Anesthesia,1997,52:307-317 2、 F Med Sci Anesth Resus,2004,25(4):203-206 3、Rev Bras Anestesiol, 2001;51:146-159 4、 Anesth Analg, 2002;95:1305-1307. 5、 Eur J Anaesthesiol, 2002;19:839-840,优势二：持续输注无蓄积,苏醒迅速、恢复完全,II期临床（随机、双
5、盲100例） 清醒时间明显快于芬太尼（芬太尼：2030分钟） （瑞芬太尼：4.85.6分钟） 即使大量使用，恢复自主呼吸的时间几乎无变化。 术后苏醒迅速完全，有利于术后及时行神经功能检查 。,1、 Chin J Anesthesiol,2003,23(4):245-248 2、 Anesth Analg, 1995;80:990-993. 3、J Neurosurg Anesthesiol,2003,15:176-184.,优势三：血流动力学稳定,瑞芬用于心血管手术全国多中心临床300例随机双盲实验 Chin J Anesthesiol2006,26(10):958-959 阜外心血管医院、北
6、京安贞医院、上海中山医院、武汉协和医院、西京医院、山东省立医院,瑞芬太尼不导致组胺释放。 在相同的BIS值下，瑞芬太尼可减少手术刺激引起的体动。 瑞芬太尼可抑制地氟醚诱发的交感神经兴奋作用,维持血流动力学稳定。 .,1、Anesth Analg, 2000;90:161-167 2、Chin Anesthesiol,2008,28(7):584-586 3、Anesthesiology, 1991;74:53-63,优势四：副作用反生率低,恶心：PACU恶心发生率比地氟醚低3倍。 呕吐：呕吐发生率为芬太尼40%。 与芬太尼比较 高血压发生率（7% VS 42%） 皮质醇分泌发生(0.2umol
7、/minS1.5umol/min） 术后无心肌梗死发生（0% VS 13%）,1、Analg,2002,94:1173-1177 2、Acta Anaesthesiol Scand, 2001;45:320-326 3、 Anesth Analg,2002,95:805-812,优势五：协同作用,减少异丙酚用量：瑞芬太尼血药浓度从0ng/ml升至7ng/ml，异丙酚意识恢复的EC50从3.5ug/ml降至0.6ug/ml。 减少硫喷妥钠用量：瑞芬太尼的剂量为3-5ug/kg，硫喷妥钠的剂量减少约30%。 减少异氟烷MAC值：当瑞芬太尼的血浓度达到1.3、4、32ug/L时，分别降低异氟烷MAC
8、值50%、77%、91%。,Anesthesiology,2004,100(2):255-259,80%,30%,91%,优势六：保护作用,心肌保护作用 脑保护作用 减轻内毒素性急性肺损伤 减轻视网膜损伤 无丙泊酚产生的认知功能障碍,1、 Int I Anesth Resus,2006,27(5):257-260 2、J Clin Anesthesiol,2006,22(4):277-279 3、J Clin Anesthesiol,2009,25(1):48-50 4、Chin J Anesthesiol,2009,29(11):1040-1043 5、 Chin J Anesthesiol
9、,2009,29(11):1052-1053,符合临床麻醉需求,临床应用,瑞芬太尼是一种冻干粉针制剂，使用之前需稀释。 只能用于静脉给药，特别适合静脉持续给药。 给药前建议稀释浓度为25、50或250ug/ml。 在室温下，稀释后的溶液可保存24小时，用乳酸林格氏液稀释的溶液可保存4小时。,配制及保存,麻醉诱导和麻醉维持 局部麻醉辅助镇静镇痛剂,适 应 症,瑞芬太尼1ug/kg静注（时间30s）辅助丙泊酚1-1.5mg/kg静脉诱导麻醉。 瑞芬太尼2ug/kg静注（缓慢推注），依托咪酯0.3mg/kg,维库溴铵0.1-0.15mg/kg。,全麻诱导,1、Eur J Anaesthsiol,20
10、02,19(2):125-128 2、Chin J Anesthesiol,2005,25(2):149-150,全麻维持,全麻维持剂量：0.1-1.0ug/kg/min，根据病人血压和心率的变化调节。 遇血压、心率下降，适当减慢给药速度即可恢复。 通常普通手术麻醉维持，0.25-0.5ug/kg/min。,F Med Sci Anesth Resus,2004,25(4):203-206,诱导：瑞芬太尼TCI血浆靶浓度6ng/ml。 维持：瑞芬太尼防止95%病人对疼痛刺激无反应的TCI血浆靶浓度为6ng/ml，通常可用48ng/ml。 由于瑞芬太尼的特性，其TCI靶浓度与持续泵注速度之间有很
11、好的对应比例关系，可以相互换算。 换算方法：TCI:2ng/ml 0.07ug/kg/min,TCI靶控输注,岳云 瑞芬太尼在麻醉中的应用方法 北京首都医科大学附属朝阳医院,区域阻滞辅助镇痛,瑞芬太尼血浆靶浓度1.5-2.0ng/ml用于区域阻滞，具有良好的辅助镇痛效果。 无论输注时间多长，停药后药效很快终止，无术后恢复延迟之顾虑。,Chin J Misdiagn,2009,9(12):2962-2963,应用领域,气管插管 颅脑手术 神经外科手术 心脏手术 剖宫产手术 短小手术：无痛人流、胃镜检查 重症监护(ICU) 特殊人群：老人、儿童、肥胖病人、肝肾功能衰竭患者,气管插管,不用肌松药气管
12、插管：避免肌松药潜在的副作用（术后肌痛、恶心、呕吐）导致术后恢复延迟。 清醒气管插管：与芬太尼相比，能提供更好插管条件，更好地抑制气管插管时血流动力学变化。 喉罩导气管（LMA）的插入：瑞芬太尼的介入解决了丙泊酚行LMA插入时出现的咳嗽、恶心的难题。,1、F Med Sci Anesth Resus,2004,25(6):356-358 2、J Clin Anesthesiol 2007,23(8):695:696 瑞芬太尼2-3ug/kg、丙泊酚2-3mg/kg 3、J Clin Anesthesiol 2008,24(6):484:486 咪唑安定0.06mg/kg、依托咪酯0.3mg/k
13、g、维库溴铵0.1mg/kg、瑞芬太尼2-3ug/kg。,瑞芬太尼复合丙洽酚： 降压迅速 易于维持 血压回升平稳 不抑制心肌收缩力 减少心肌做功、降低心肌氧耗,颅脑手术,1、 J Clin Anesthesiol2006,22(10):746-748 诱导：咪唑安定0.06mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼3ug/kg、阿曲库铵0.6-0.8mg/kg。 维持：丙泊酚0.1mg/kg/min、阿曲库铵5-10ug/kg/min、瑞芬太尼0.1-0.15ug/kg/min。,瑞芬太尼复合丙泊芬： 所有病人术中麻醉平稳，血流动力学稳定。 可很好地耐受气管导管。 无术中知晓和术后并发症。 停药后
14、无药物残余作用、病人清醒透彻、无躁动。 降低麻醉药品用量。,神经外科麻醉,中国人民解放军广州军区总医院瑞芬太尼复合丙泊酚靶控输注在神经外科手术中的应用 诱导：瑞芬太尼3-6mg/L 维持：瑞芬太尼2.5-4.5ng/min,快通道麻醉,快通道手术心脏麻醉：血流动力学稳定、有效抑制应激反应、术后早期拔管，缩短ICU停留天数，符合FTCA的要求、减少住院天数，降低治疗费用。 快通道麻醉用于脊柱侧弯矫形手术：唤醒时间短、术中血流力学平稳。,1、J Chin Anesthesiol 2008,24(1):63-65 诱导：咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、
15、瑞芬太尼1ug/kg。 维持：瑞芬太尼0.25-0.50ug/kg/min、丙泊酚TCI血浆浓度1.5-2.0ug/ml、维库溴铵0.05mg/kg。 2、Int J Anesth Resus 2007,28(6):490-496 诱导：咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚1mg/kg、芬太尼4ug/kg、维库溴铵0.16mg/kg。 维持：丙泊酚4mg/kg/h、瑞芬太尼0.1ug/kg/min、维库溴铵1ug/kg/min、七氟醚。,心脏手术,在CABG 手术中，降低高血压和心动过缓发生率，减少扩血管药使用。 高血压发生率低，可以降低心肌梗死的发生率。 在跳动心脏（非体外循环）手术时, 降低苏
16、醒时间。 患有先天性心肌疾病的小儿患者行心导管检查。,1、Anesth Analg, 2001;92:1084-1093. 2、Anesth Analg, 2002;95:805-812. 3、Acta Anaesthesiol Scand, 2002;46:355-360. 4、J Clin Anesthesiol 2008,24(6):471-472 诱导：丙泊酚 0.5ug/ml 瑞芬太尼3-5ug/kg 维持：瑞芬太尼起始浓度4ng/ml，在2-8ng/ml范围调整。 体外循环：瑞芬太尼2ng/ml。 胸骨闭合后：芬太尼3ug/kg。,产科手术,瑞芬太尼在剖宫产全身麻醉中应用，可以有效
17、抑制插管刺激反应，对新生儿安全。 有效抑制剖宫产全身麻醉时，气管插管、切皮可引起强烈的应激反应，减轻高血压、心血管疾病的孕产妇和子宫胎盘血供的影响。 用于子痫前期肥胖产妇剖宫产,麻醉效果好,无呕吐、返流和误吸，对胎儿无影响。,1、瑞芬太尼在剖宫产麻醉中应用的研究 重庆医学2006年11月第35卷第21期 诱导：丙泊酚1.5mg/kg 、瑞芬太尼1ug/kg。 2、Contemporary Medicine 2010,16(21):33-34 诱导：丙泊酚1.0-1.5mg/kg、瑞芬太尼1ug/kg、琥珀胆碱1-2mg/kg、七氟烷1%-2%。 胎儿取出后：瑞芬太尼0.2-0.3ug/kg/m
18、in、丙泊酚4.0-6.0mg/kg/h、维库溴铵6mg。,瑞芬太尼和异丙酚： 麻醉效果满意 异丙酚用量减少 麻醉恢复迅速 术后恶心、呕吐、嗜睡并发症减少 麻醉恢复时间显著少于芬太尼,无痛人流,1、吴新民 北京大学第一医院 Chinese Journal of Pain Medicine2005,11(2):81-84 瑞芬太尼3ng/ml、单次静注丙泊酚1mg/kg。,单纯使用异丙酚：明显抑制病人的呼吸和循环。 瑞芬太尼和异丙酚联合应用 缩短苏醒时间，提高患者评分。 缩短恢复时间，提高床位的周转率。 节约患者就诊时间，提高患者就诊满意度。,胃镜检查,1000例全国多中心、随机双盲大样本研究
19、四川大学华西医院、第三军医大西南医院、华中科技大学武汉同济医院、卫生部北京医院 瑞芬太尼0.5ug/kg+丙泊酚,ICU,外科重症监护（SICU）：镇痛和镇静不足导致病人疼痛不适、焦虑烦躁、失眠、甚至精神意识障碍，难以耐受插管。过度镇静又延长机械通气时间，增加呼吸机相关性肺炎的发生率。 有助于机械通气、显著缩短机械通气时间、有助于早期拔管，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。 减少SICU病人翻身、吸痰引起的不适。 在有效的镇痛基础上提供有效镇静，增加病人舒适感、减少咪达唑仑或丙泊的用量。 肝移植术后，缩短患者拔管时间和重症监护时间。 在神经科ICU，瑞芬太尼可控制异丙酚和甘露醇合用不能治疗的顽固性
20、的颅内高压，停药后几分钟即可进行神经学行为的评估。,1、Eur J Anaesthesiol, 2000;17:111-119. 2、Neurosurgery, 2000;46:596-601. 3、Crit Care.2005,9:200-210 4、Chin J New Drugs Clin Rem SICU：瑞芬太尼0.1-0.15ug/kg/min，以0.025ug/kg/min速度加量以达到最优的镇痛镇静水平。 以0.2 ug/kg/min输注，给予适量的丙泊酚或咪达唑仑。,老年患者 由于器官组织处于退变状态，重要脏器的生理机能减退。 对麻醉药物敏感及代谢、清除减慢，易发生术后苏醒延
21、迟。 瑞芬太尼麻醉维持 可减少异丙酚用量。 血流动力学更稳定。 停止输注后作用消退更快，术后苏醒、拔管时间更短。 瑞芬太尼比芬太尼更优越、安全、经济。,老年病人,1、Practical Preventive Medicine2005,12(2):313-314 2、Chin J Anesthesiol 2006,26(9):777-780 维持：维库溴铵0.12mg/kg、咪达唑仑0.04mg/kg、瑞芬太尼3.0ng/ml、丙泊酚3ug/ml、间断静注维库溴铵0.04mg/kg。,小儿全身麻醉：呼吸道梗阻发生率术高，与麻醉药物残余作用有关。 应用瑞芬太尼 大大缩短小儿术后的恢复时间 提高患儿
22、的清醒程度 降低呼吸道合并症 降低返流误吸的发生率,儿科手术,四川大学华西医院麻醉科 瑞芬太尼在小儿麻醉中的应用 诱导：1-2ug/kg 维持：0.2-0.3ug/kg/min。,肥胖患者,肥胖患者：机体堆积过多脂及，造成循环系统负荷过重，胸廓顺应性及呼吸储备功能下降，药物在脂及蓄积及二次释放，并常伴有高血压糖尿病高脂血症等基础疾病，增加了麻醉困难和风险。 推荐使用短效麻醉剂。 瑞芬太尼可缩短肥胖患者的苏醒时间。 药代学和非肥胖患者相似，用量为应用理想体重而非实际体重。,1、Eur J Anaesthesiol, 2002;19:125-128. 2、浙江临床医学2008年9月第10卷第9期
23、维持：阿曲库铵6ug/lg/min、瑞芬太尼0.12ug/kg/min、七氟醚MAC值1.3。,在肝移植手术患者术中三个不同时期（切肝期、无肝期、再灌注期），药代动力学无明显差异。 结论：肝功能损害时对瑞芬太尼代谢影响小。,肝功能不全病人,Chin J Clin Pharmacol2007,23(6):437-441 原位肝移植患者静注瑞芬太尼的药代动力学 瑞芬用量：3-6ug/kg。与正常人相同。,肾功能不全病人,肾功能衰竭患者和肾功能正常比较，术后病人自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间，拔管时间、定向力恢复时间和拔管后OAAS评分无显著差异。 结论：瑞芬太尼用于肾功能衰竭病人无蓄积作用。,瑞芬
24、太尼用于肾功能正常和肾功能衰竭者全麻苏醒的观察 现代医药卫生2005年21卷第2期：142-143 诱导：丙泊酚2mg/kg、瑞芬太尼2ug/kg、阿曲库铵0.75mg/kg。 维持：丙泊酚4-6mg/kg/h、瑞芬 0.2ug/kg/min，间断静注阿曲库铵0.25mg/kg。 麻醉不足时：单次静注瑞芬太尼0.85ug/kg。,不良反应,禁忌及注意事项,禁忌： 本品含有甘氨酸，禁止用于硬膜外或鞘内途径给药。 禁止用于对芬太尼过敏的病人。 禁止与单胺氧化酶抑制剂合用。 禁止与血、血清、血浆等血制品或生物制品经同一路径给药。 注意事项： 由于瑞芬太尼代谢快，一般在停药前静脉注射舒芬太尼5ug或芬
25、太尼30-50ug，或者在停药前连接术后镇痛泵，避免术后疼痛，不会影响病人的苏醒。,1、Anesthesiology, 1996;84:926-935 2、Br J Anaesth, 1998;81:881-886,不良反应： 具有 阿片受体药物典型的不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压、肌肉强直。在停药或降低输注速度后3分钟内即可恢复。 处理方法： 呼吸抑制纳洛酮 肌肉僵直肌松药 心率下降阿托品,不良反应及处理,1、Anaesthesia,1997,52:307-317 2、J Clin Anesthesiol,2007,2:173-175 3、吴新民麻醉学高级教程 人民军医出版社,与其它阿片类药物药代学不同，持续输注不延长复苏时间。 手术野不清手术，麻醉医师不了解外科医师队伍或手术刺激和疼痛较强时，最适合用瑞芬太尼。 与瑞芬太尼合用，仅用催眠剂量的吸入和静脉全麻药，苏醒快，且可预测 。,小 结,患者个体差异小 不需监测积累效应 易调节到有效浓度 不依赖器官代谢 (适合于器官功能衰竭的患者) 患者耐受性强 血流动力学稳定，易调节，可预测，苏醒迅速,谢谢大家!,