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门门 诊诊 病病 历历 书写注意事项书写注意事项病病 历历 封封 面面首首 诊诊 页页v 初初 诊诊 病病 历历注注 意意 点（一）点（一）1、封面各栏目填写完整2、就诊时间3、主诉简明扼要4、要点齐全，与主诉一致5、既往史要写完整注注 意意 点（二）点（二）6、药物过敏史必须写7、与疾病相关的个人史、家族史要写8、一般情况书写完整，阳性体征详细描写9、中医病历要有舌脉象，有规范的辩证分析10、辅助检查要掌握原则有适应症注注 意意 点（三）点（三）11、检查的阳性结果及有意义的阴性结果要记录12、诊断要规范13、治疗措施合理、具体、正确14、签名规范15、字迹清楚，书写及时 复复 诊诊 病病 历历1、病史、症状描写详细2、治疗措施详细3、三次门诊不能确诊应及时请会诊4、要辩证使用中成药v关键：认真、详细书写病历关键：认真、详细书写病历