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1、,第20章 抗心绞痛药,概述,心绞痛(Angina pectoris) 定义：是冠状动脉供血不足引起心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧综合征。 症状：胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛， 常放射至左上肢或颈、咽、下颌。 疼因：代谢产物刺激如乳酸、丙酮酸，激 肽样多肽等 病因：冠状动脉粥样硬化,心绞痛分类,劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型（不稳定型）。 自发性心绞痛：卧位型、变异型、急性冠脉功能不全、梗死后型。 混合性心绞痛：劳累性自发性。,心绞痛发生的病理生理机制及抗心绞痛药的主要作用环节,动、静脉氧压差,供氧,灌注压 侧枝循环 冠脉阻力 心舒张时间,耗氧,心肌基本代谢 心肌收缩力 室壁肌张力 心率
2、(或分钟射血时间),冠脉血流量,1.平衡失调,2.血小板聚集和血栓形成,前后负荷,抗心绞痛药物分类,硝酸酯类亚硝酸酯类： 快效治疗：硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝 酸异山梨酯(鲁南欣康) 长效预防：丁四硝酯、复硝片(戊四硝酯+硝酸甘油) 快效治疗：亚硝酸异戊酯(安瓿)、亚硝辛酯(吸入) 受体阻断药 ：普奈洛尔、吲哚洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔 钙拮抗剂 ：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔 林、普尼拉明,第一节 硝酸酯类,硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG) 起效快，疗效确切，使用方便、经济 至今仍是防治心绞痛的常用药物,硝酸甘油药理作用及临床应用,舒张容 量血管(
3、治疗量),回心血量 前负荷,舒张阻 力血管(高剂量),血压反射性心率,室壁肌 张力,耗 氧,耗 氧,后负荷,心肌收缩 力相对,松弛血管平滑肌,舒张冠脉 和侧枝,总耗氧减少,冠脉血流量,血液重新分布,缺血区 血流量,供氧增多,心绞痛 预防心绞痛 急性心梗 心功能不全,改善缺血心肌供血,扩张较大冠状动脉，较大心外膜血管，侧枝血管 改善冠脉流量改善缺血心肌区的血流供应 冠脉血流量重新分配 心绞痛时，左心室压力增高，心内膜下严重缺血。 用药后，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加血流供应,Nitroglycerin,Blood,硝酸甘油舒张血管的机制,舒张血管机制,硝酸甘油扩血管物质EDRF血管内皮舒张因子
4、（NO）释放激活GCcGMP激活依赖cGMP 的蛋白激酶肌球蛋白去磷酸化松弛血管平滑肌,体内过程,口服时，肝首过效应强，生物利用度低 一般采用舌下含服，经口腔粘膜吸收 亦可经皮肤吸收，达到长效作用 肝代谢，经尿排出,硝酸甘油剂型,片剂 2%软膏剂：透皮吸收，不密封，不易控制。 贴片膜：密封的半透膜，恒速透皮吸收24h/片。 口颊片：贴于上唇与牙龈之间，安全、有效6h。 口服缓释剂：有效2-8h。 静脉剂型：急性心梗抢救。,不良反应及耐受性,扩张血管，使颈面部潮红，搏动性头疼，眼内压上升(青光眼禁用)。 剂量过大时，BP下降过大，反射性心率加快，心肌收缩性增强，耗氧量增加，加重心绞痛的发作 超剂
5、量引起高铁血红蛋白症 易出现耐受性,硝酸酯类耐受性及预防措施,耐受性产生特点： 快：NTG iv drop 8h，扩管作用明显减弱； ISDN 30mg qid(11-14)，疗效完全丧失。 组织差异性：动脉静脉，血小板血管。 个体差异性：不同的人产生程度不一样。 多因素影响：给药量、次数、途径、剂型等。,硝酸酯类耐受性及预防措施,耐受机制： 细胞机制(-SH消耗过多)： 硝酸酯 + -SH 亚硝基硫醇 反调节机制：,GTP cGMP,GC,NO,水钠潴留,血压,硝酸酯 血压 RAAS激活,硝酸酯类耐受性及预防措施,预防措施： 采用间歇治疗：停药间歇期8h/天。 补充巯基供体：卡托普利、N-乙
6、酰半胱氨酸(NAC) 调整给药剂量和合理使用缓释剂 ：用最小有效量 替代疗法：吗多明(亚胺类扩管药)产生NO无须-SH。 联合用药：合用ACEI或利尿药，减少血容量 注意膳食因素：肉类、蛋白含大量巯基，而水果、 蔬菜则不含。,硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯,作用相似但较弱，舌下含服起效快，维持时间长，均属于长效硝酸酯类 口服个体差异性大，不良反应多。 适用于预防心绞痛和心梗后心衰治疗。,第二节 肾上腺素受体阻断药,以普奈洛尔（propranolol）为代表 具有多种药理作用和临床应用，这里只介绍其防治心绞痛作用和应用,普奈洛尔抗心绞痛机制,冠脉狭窄(病因) 情绪激动(诱因),心绞痛-R(+) ,
7、心率 收缩力,耗氧,(+),心室容积 耗氧 缺血区供血 供氧,总耗氧 降低,普奈洛尔,(),(),促进氧合血红蛋白解离,普奈洛尔抗心绞痛临床应用,稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛：尤其是伴有高血压或室上性心律失常者。变异型心绞痛不用，易加重冠脉痉挛(受体优势作用)。 心肌梗塞：急性心梗后次级预防疗效肯定的药物，能缩小梗塞面积，降低病死率和再梗率。,受体阻断药抗心绞痛临床应用注意事项,不宜用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛。 剂量个体差异性较大，宜从小剂量开始(尤其在我国)。 久用停药应逐渐减量，防止反跳。 常与硝酸甘油合用，可取长补短。 对伴哮喘或慢支病人，宜用选择性1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔。
8、,硝酸甘油和普奈洛尔合用优缺点,硝酸甘油因降压引起反射性交感N兴奋，增加心率、心肌收缩力和耗氧量。普奈洛尔降低交感N活性，降低心率、心肌收缩力和耗氧量。 普奈洛尔可增大心室容积，硝酸甘油能缩小心室容积。 两药均有降压作用，合用应减量。,第三节 钙通道阻滞药,常用药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。 其它：氨氯地平、伊拉地平、尼卡地平、普尼拉明、哌克昔林等。,钙拮抗剂抗心绞痛机制,抑制Ca2+ 内流,心肌收缩力 心率 容量血管扩张前负荷 阻力血管扩张后负荷 冠脉扩张 防止Ca2+超负荷，保护缺血心肌,耗氧,供氧,临床应用特点,与硝酸甘油比较： 扩冠作用强度相似 起效稍慢、持久 不易产生耐受性,临
9、床应用特点,与受体阻断药比较： 可用于心绞痛伴哮喘患者 可用于变异型心绞痛 较少诱发心衰 可用于心绞痛伴外周血管痉挛性疾病患者,几种常见钙拮抗剂抗心绞痛作用比较,第四节 其它抗心绞痛药物,卡维地洛、尼可地尔 ACEI：与硝酸酯类合用提供巯基，但可能存在“冠脉窃血”现象，应用受限。 其它扩血管药：双嘧达莫(潘生丁)，抗血小板，也有冠脉窃血；吗多明；曲美他嗪(冠脉舒)； 中草药(活血化瘀)：丹参(复方丹参片、复方丹参注射液等)；葛根(葛根黄酮片、愈风宁片)；人参(生脉散、齐墩果酸片)；三七(三七粉)；原儿茶酸类药物(如四季青中分离的原儿茶酸、原儿茶醛，秃毛冬青中分离的青心酮，丹参中提取的丹参素等),冠脉窃血,扩管前 扩管后,常见药有潘生丁、ACEI,小结,抗心绞痛药物分类 硝酸甘油和普奈洛尔各自临床应用及合用特点 钙拮抗剂抗心绞痛的机制及各类药的主要区别 常用抗心绞痛药对心肌氧供需影响,几种常见抗心绞痛药对心肌氧供因素的影响,问题与思考,他汀类调血脂作用的特点、机制及临床应用 抗心绞痛药主要通过哪些药理作用治疗心绞痛？不同药物，其主要作用点在哪里？,