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1、,抗生素知识回顾,一、抗菌药物 二、作用机制及细菌的耐药性 三、抗菌药物的分类 四、常见感染性疾病的病原体特点 五、抗菌药物的不良反应,定义：对病原微生物有抑制或杀灭作用，用 于防治病原微生物感染性疾病的药物。 包括： 抗菌药 抗真菌药 抗病毒药,抗微生物药物,宿主、药物和病原体直接关系,5,药物,对细菌MIC,感染部位浓度,结果,药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 （给药方案）,药效学,临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生,MIC:最小抑菌浓度 MBC:最小杀菌浓度,常用术语,长半衰期的抗菌药 头孢三嗪：6-8h 罗红霉素：11.9h 阿奇霉素：41h 培氟沙星：7.5-11h
2、洛美沙星：6.81-7.45h 甲砜霉素：8小时 1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药 大多数青霉素：1h 泰能： 1h 个别三代头孢 四代头孢 1-2h 一日量分多次给,易通过血脑屏障的药： 磺胺类，甲砜霉素，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类,胃肠浓度高的药 萘啶青霉素，氨基糖甙类 骨组织浓度高的药 甲砜霉素，林可霉素，头孢孟多 肝胆汁中浓度高的药 菌必治，哌拉西林，头孢派酮，甲砜霉素 尿液浓度高的药 哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，头孢美唑，菌必治， 头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等,致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，即使是结构全新的抗生
3、素，也会有相应的耐药菌的产生，只是一个时间性问题。,真菌感染,过去10年抗生素应用变化 所带来的严重的耐药问题,肠球菌属 (MRSA)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSE)耐甲氧西林表皮葡萄球菌,(VRE)耐万古霉素肠球菌 (VRSA)万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 (VRSE)耐甲氧西林表皮葡萄球菌,肺炎链球菌 青霉素不敏感株 葡萄球菌 (MRSA)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、 (MRSE)耐甲氧西林表皮葡萄球菌、 肠球菌 万古霉素耐药 (VRE) 肠杆菌科 青、头孢等内酰胺类耐药 肠杆菌属 第三代头孢菌素类耐药 真菌感染增多 耐药升高,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒性低 对敏感菌疗效肯定
4、 价廉,具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 副反应少,抗菌药物的分类,分类,第一代,抗菌谱,对-内酰胺 酶稳定性,肾毒性,代表药,窄，与PG相似 G+ 2、3 代 G- 差,第二代,比一代广 G+ 1代，2代 部分对厌氧菌有效 对绿脓杆菌无效,第三代,更广 G+ 1、2代 对绿脓杆菌、 厌氧菌有效,第四代,G+作用增强 G- 3 代 对绿脓杆菌、 厌氧菌有效,不稳定（但对金葡菌所产的酶稳定）,较稳定,高度稳定,对多种-内 酰胺酶稳定,有,较一 代轻,基本无,基本无,头孢噻吩，头孢唑林 头孢氨苄，头孢拉定 头孢羟氨苄，,头孢孟多
5、 头孢呋辛 头孢西丁,头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他定,头孢吡肟 头孢匹罗 头孢利定,第一代,第二代,第三代,第四代,其他-内酰胺类抗菌药物,窄谱对G-杆菌有强大活性 G-球菌 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效,常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦 二代头孢特点抗厌氧菌 耐受ESBL,亚胺培南（imipenem） 亚胺培南抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； 临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁(cilastatin，无抗菌作用)(泰能)合用可阻断
6、本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性,碳青霉烯类,美罗培南美（meropenem） 罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用； 对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强； 分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿； 对内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加,碳青霉烯类,三代头孢抗厌氧菌 拉氧头孢 moxalactam 出血倾向 氟氧头孢Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向,氨苄西林舒巴坦 优立新 阿莫西林克拉维酸 安美汀 替卡西林克拉维酸 特美汀 头孢哌酮舒巴坦 舒普深 哌拉西林他唑巴坦
7、特治新,-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在,作用机制,大环内酯类抗生素可逆结合在细菌核糖体50S大亚基的23S单位上,抑制肽酰基转移酶，影响核蛋白位移,抑制细菌蛋白合成和肽链的延伸。,结合,特异,大环内酯类抗生素,抑制,阻止,核蛋白位移,蛋白质的合成,核糖体50S亚基的23S 肽酰转移酶作用位点,14元环: 红霉素,克拉霉素,罗红霉素 地红霉素,氟红霉素 15元环: 阿奇霉素 16元环: 麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰 螺旋霉素,乙酰麦迪霉
8、素,柱晶白霉素,大环内酯类,大环内酯类特点,不同品种之间有部分交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性强，pH4时抗菌作用弱 对胃酸不稳定 组织浓度高于血浓度 主要经胆汁排出，不透过血脑屏障 毒性低，变态反应少,需氧G球菌和G球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌和弯曲菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体,第一代喹诺酮：奈啶酸1962 第二代喹诺酮：吡哌酸1974 第三代喹诺酮： 诺氟沙星1979，培氟沙星，依诺沙星 氧氟沙星1985 ，环丙沙星，氨氟沙星 新一代（第四代）喹诺酮： 左氧氟沙星1993 ，司帕沙星，格帕沙星, 曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星,喹诺酮类,广谱、G为主，衣原体、支原体等胞内菌 杀菌剂，作
9、用于DNA旋转酶，杀菌快速，有抗生素后作用 口服生物利用度高，分布广，半减期较长 在组织中的药物浓度高，胞内穿透力强 小儿、孕妇不宜 细菌耐药快、交叉耐药,常见菌群,葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、肠球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、炭瘟杆菌、白喉杆菌,常用抗生素,青霉素类、头孢菌素类抗生素、大环内酯类(红霉素、柱晶白霉素等)、林可霉素类、杆菌肽、万古霉素、新生霉素等以及广谱抗生素如四环素,常见菌群,大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、鼠疫杆菌、布氏杆菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脑膜炎双球菌、淋病双球菌,常用抗生素,氨基糖甙类抗生素、多粘菌素、四环素类、氯霉素类
10、抗生素,铜绿假单胞菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌 枸橼酸杆菌,Page 43,病毒，支原体,分标题 一,化脓链球菌，肺炎链球菌，葡萄球菌,支原体，难治性细菌病原体（绿脓杆菌）,急性呼吸道感染,流感嗜血杆菌，肺炎链球菌,呼吸系统感染,Page 44,分标题 一,常见革兰氏阳性球菌（化脓链球菌，肺炎链球菌，葡萄球菌）,常见革兰阴性杆菌（大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌,无合并症感染,绿脓杆菌，不动杆菌属）,呼吸系统感染,Page 45,支原体,分标题 一,革兰氏阳性球菌，多为敏感菌（化脓链球菌，肺炎链球菌，葡萄球菌，卡他莫拉菌）,支原体，多为耐药的难治性细菌病原
11、体（绿脓杆菌,社区获得性肺炎,大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌，肠杆菌属）,呼吸系统感染,医院内肺炎病原体,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,性传播疾病主要病原体,合适的抗生素治疗对细菌、螺旋体、支原体和衣原体都有效,Page 48,大肠杆菌 绿脓杆菌 克雷伯氏杆菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌,Page 49,常为混合感染，占65-75% 厌氧菌的检出率增加 有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄糖菌属，肠球菌）发生率增加,Page 50,急性，非复杂性UTI
12、s最常见的病原体是大肠杆菌 院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和 不动杆菌属也 不 少见 复杂性UTIs多由产-内酰胺酶的菌属引起,Page 51,前列腺肥大 神经原性膀胱障碍 膀胱肿瘤 尿结石 留置导尿管,Page 52,需要外科感染治疗的原有感染 如脓肿,外科手术并发症的感染 发生率占一般外科病例的56%,90年代：G-需氧杆菌感染越来越常见： 肠杆菌属、沙雷菌属、 枸橼酸杆菌、不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌感染 90年代以后： 混合感染厌氧菌感染和需氧菌 厌氧菌检出率需氧菌 外科危重病人侵袭性深部真菌感染也越来越多,抗菌药物各种不良反应中最常
13、见的一种， 严重程度随剂量和疗程延长而增加。 主要表现在肾、神经系统、肝、血液、 胃肠道、给药局部等方面。,肾毒性 大多数经肾脏排泄， 肾小管中药物浓度较血中更高。 严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。 氨基糖苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中5-20倍； SM庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星 磺胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病； RFP：间质性肾炎； 万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。,神经精神系统 青霉素脑病： 是对脑皮质直接作用发生毒性反应。 用药后20-72h，最快8h，迟则9天。 细胞外浓度8-10u/ml，可诱发癫痫。 头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊
14、厥等。 氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障， 出现多动、自言自语、幻视、幻听等。 甲硝唑：共济失调。 SIM、INH、EMB：周围神经病变。 万古霉素：有一定耳毒性。 氨基糖苷类：前庭功能、听力损害。 亚胺培南：每日4g，可出现惊厥。,肝毒性 对肝脏直接毒性刺激 或过敏反应 或影响酶的代谢 无味红霉素 肝毒性强 INH、RFP 肝毒性药物,血液系统 阿莫西林 RFP 白细胞 氨苄西林 喹诺酮类 减少 SM 两性霉素B 血小板 妥布霉素 氯霉素 再生障碍性贫血,胃肠道 四环素类 、大环内酯类引起恶心、呕吐、腹泻等。,局部 青霉素：肌注部位硬结形成。 红霉素：血栓性静脉炎。,其他 1、对牙齿的影响：四环素类。 2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。 3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。 4、不纯制剂的发热反应：两性霉素B。 5、心脏的损害：两性霉素B和万古霉素、青霉素。 6、赫氏反应：治疗梅毒。 7、戒酒硫样反应：见于头孢菌素， 表现Bp上升，心率加快，颜面潮红。,