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1、帕金森病（PD）的诊断与治疗 黑龙江省医院神经内科：张宇,帕金森病（PD）的定义：,PD或称震颤麻痹，是中老年常见的神经变性疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌张力增高、姿势步态异常为主要特征。 目前认为可能与遗传、环境和老化等多种因素有关，由于各种因素导致脑内黑质纹状体内神 经递质多巴胺神经元（DA）明显变性或减少 甚至完全消失。,社区PD病人未诊率,张振馨，2005 Lancet,中国PD发展趋势,中国PD病人不但数量多,而且增长趋势最猛。(Dorsey et al., Neurology 2007),帕金森病的病理生化改变,黑质多巴胺神经元大量丧失。 胞浆内出现嗜酸性包涵体：路易氏（Lewy
2、）小体。,正常中脑黑质,PD中脑黑质,帕金森病的临床特点,静止性震颤 运动迟缓 肌张力增高 姿势步态异常 其它症状,帕金森震颤,多数患者以震颤为首发症状。 静止性震颤，46次/秒的搓丸样动作。 安静或休息时明显，情绪激动或紧张时加剧，随意运动时减轻，睡眠时消失。,肌强直,初期患者感到：患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉，出现动作困难。屈肌与伸肌同时受累。 被动运动时阻力始终增高为“铅管样强直”；肌强直伴震颤则在均匀阻力中断续停顿称“齿轮样强直”。,运 动 迟 缓,表现为随意动作减少：如始动困难和动作执行困难；面目表情少；双眼凝视，瞬目减少（面具脸）；手指精细动作困难；小写症 症状常自一侧上肢开
3、始，逐渐波及同侧下肢，对侧上肢及下肢，呈“N”字型进展,姿势步态异常,站立时呈屈曲体姿，走路下肢拖曳或小步态，启动困难，上肢摆动减少或消失。转弯时平衡障碍，呈“慌张步态”。 提示疾病已进入中晚期。,帕金森病的其它症状,讲话缓慢、音量低、流涎、吞咽困难。 精神症状： 抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡漠，睡眠障碍 自主神经症状： 便秘，体位性低血压，多汗， 性功能障碍，排尿 障碍，流涎 感觉障碍： 麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征， 嗅觉障碍,血、脑脊液常规化验均无异常 CT、MRI检查亦无特殊性所见,辅 助 检 查,帕金森病的临床诊断标准,中老年发病，缓慢加重； 静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步
4、态异常四主征中至少具备两项，前两项至少具备其中之一，症状不对称； 左旋多巴治疗有效； 排除其他疾病；,帕 金 森 病 的 鉴 别 诊 断,原发性震颤的鉴别,与 帕 金 森 综 合 征 鉴 别,帕金森综合征：有明确病因可寻： 如药物、毒素、脑炎和外伤等。,帕金森叠加综合征：具有帕金森 综合征和其它症状的一组神经变性 疾病。如多系统萎缩、进行性核上 性麻痹、皮质基底节变性。,与 帕 金 森 叠 加 综 合 征 的 鉴 别,PD 治 疗 策 略,早期PD的治疗在改善症状的同时，重在预防运动并发症的发生，晚期重在治疗运动并发症和其它PD相关症状； 应采用综合治疗，包括：药物治疗、手术治疗、康复治疗、心
5、理治疗等； 药物治疗是首选，且是最主要的治疗手段,帕金森病治疗方法,药物治疗 抗胆碱能药物：安坦 促多巴胺释放药物：金钢烷胺 左旋多巴类制剂：美多巴、息宁 多巴胺受体激动剂：泰舒达、溴隐 亭、协良行 B型单胺氧化酶抑制剂：咪哆吡、 司吉宁 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂： 柯丹 脑保护剂：Vit E、CoQ10,外科治疗 毁损术（苍白球或丘脑） 脑深部刺激术（DBS） 干细胞治疗 基因治疗,帕金森病的药物治疗原则,疾病早期无需特殊治疗，鼓励患者多运动，如影响患者的日常生活和工作能力时需治疗，但药物只能改善症状，需终身服用。 1 应坚持“剂量滴定”、“细水长流，不求全效”的用药 原则： 2 用药剂
6、量应以“最小剂量达到满意效果”； 3 治疗既应遵循一般原则，又应强调个体化特点； 4 目标是延缓疾病进展、控制症状，同时尽量减少 药物的副作用和并发症。,帕金森病（PD）的发生机制,纹状体内重要的神经递质：,多巴胺（DA）,乙酰胆碱（ACh）,互相平衡,互相拮抗,多巴胺（DA）的产生及分解过程,左旋酪氨酸,酪氨酸羟化酶,左旋多巴,高香草酸,儿茶酚-氧位-甲基转移酶,多巴胺,单胺氧化酶,多巴脱羧酶,一 抗胆碱能药物：安坦,机制：抑制乙酰胆碱的生成； 作用：年龄较轻，震颤较重的患者。 药物：安坦 (2-4mg tid) 副作用：口干、视物模糊、便秘和排尿困难。 禁忌症：青光眼及前列腺肥大者禁用，老
7、年患者慎用。,二 促进多巴胺释放药物：金钢烷胺,机制：促进DA在神经末梢释放。 作用：改善病人的少动、强直和震颤等，单独或与左旋多巴联合用药，易出现耐受性。 药物：金钢烷胺 (50-100mg, bid or tid) 副作用：不宁、神志模糊、下肢网状青斑和 踝部水肿等，肾功能减退时不用。,三 左旋多巴类制剂：美多巴、息宁,左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的药物。 作用：它对震颤、运动迟缓和肌强直等均有效 机制：补冲外源性多巴胺前体 药物：左旋多巴+苄丝肼 =美多巴 左旋多巴+卡比多巴= 息宁 禁忌症：闭角型青光眼；精神病患者禁用， 活动性消化性溃疡者慎用。,左旋多巴制剂治疗原则,治疗
8、原则： 以小剂量缓慢开始，剂量应个体化（病人需求和生活质量），求长效，而不求全效。 一般62.5-125mg bid，每2-4天后，加125mg/天，以达到能维持一般生活质量的最低剂量为维持剂量。 饭前或饭后1小时服用,左旋多巴制剂的副作用,周围性副作用：恶心、呕吐、低血压和心律失常。 中枢性副作用： 症状波动：有两种表现： 疗效减退或剂末恶化：每次用药有效作用时间缩短。 “开关”现象：症状在突然缓解（“开”）与加重（“关”）间波动。 异动症：表现为舞蹈症或手足徐动样不自主运动。,四 多巴胺受体激动剂,嗅隐亭,协良行,泰舒达,药 物,剂 量,作 用 受 体,7.5-20mg/d,D2 + ，
9、D1,0.25-1.5mg/d,D2 + ， D1 +,50-150mg/d,D2 + ， D3 +,森福罗,1.5-3.0mg/d,D2 + ， D3 +,一般与美多巴合用，年轻者可单独应用，小剂量 开始逐渐增量至疗效满意而副作用最小。,五 单胺氧化酶B抑制剂,机制：阻止DA降解成高香草酸，增加脑内DA含量。 作用：对早期病人可单用应用，也可与多巴制剂合 用治疗中期病人。延缓“开关”现象。 药物：司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg, 两次日。 副作用：消化道症状、体位性低血压。失睡多见，故不宜晚上用。,六 儿茶酚甲基转移酶（COMT）抑制剂,作用：抑制复方左旋多巴的外周代谢，稳定血浆左 旋多巴浓度；可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑 适用症：出现剂末效应或“开-关”现象，与左旋多巴同时服用； 药物：恩托卡朋(entacapone，comtan，珂丹) ；100 200 mg 副作用：肝脏损害,此外我们还可以加用一些脑保护 剂：Vit E、CoQ10。,Vit E、CoQ10,谢谢！,谢谢！,