病历书写及其重要.ppt

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1、,南京医科大学第二附属医院 肿 瘤 科 李 娟,临床医学基础,临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践相结合的学科。 循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。 临床医学基础 内科学基础-诊断 外科学基础-外科总论 影像诊断学,病历及其重要性,主 要 内 容,病历的 定义,病历的重要性,病史的内容,定 义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活

2、动记录的行为。,定 义,对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。 临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治经过、预后和转归。 非临床医生：分析、判断病史的真实性、可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处事能力。,第一节 病历的重要性,病历的重要性,一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据，也是健康记录的一部分。 病人复诊时，病历对其诊断和治疗都具有参考价值。,病历的重要性,二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理水平； 充实和丰富临床教学内容； 进行科学研究的主要原始资料。,病历的重要性,三、完整的病历记录具有法律依据。 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。 病历书写

3、规范化及依法管理是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示。,病案质量管理,完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据 病案首页-数据效应 病历书写、病程记录-核心制度 辅助检查报告单-技术水平与管理质量,病案质量管理,病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。 病案质量直接影响等级医院的评审成绩。 病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一。,2010年3月1日颁布的病历书写基本规范，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争

4、执的环节，提出了明确要求。,一份完整的病历包括： 住院病案首页 住院病历（入院记录） 病程录（首次病程录、上级医师查房录、一般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、阶段小结、各种病例讨论记录等） 手术记录 会诊记录,各种知情同意书 护理病历 医患沟通记录 各项检查报告 出院小结 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）,住院病历包括： 病史 体格检查 实验室及器械检查 诊断 医师签名,第二节 病史的内容,病历书写基本规范,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,病历

5、书写基本规范,病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,病史的内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史,一般项目（general data）,包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、地址、病史陈述者、入院时间、记录时间。,南京医科大学第二附属医院 住院病历 姓名 职业 性别 工作单位 年龄 家庭住址 民族 病史陈述者（可靠程度） 婚姻 入院日期 籍贯 记录日期,病史的内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史

6、 家族史,主 诉（chief complaints）,主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。 要求：不超过20字；导致第一诊断,主 诉（chief complaints）,主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 如：发热、咳嗽5天 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者。 如：确诊肺癌3月，入院化疗。,主 诉（chief complaints）,尽可能用病人自己描述的症状。对于病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，应该结合整个病史，综合分析以归纳出更

7、能反映其患病特征的主诉。 如：20年前发现心脏杂音，心悸、气短一月,主 诉（chief complaints）,常见的错误： 1、过于口语化，表达不精确 例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、验血等 2、患者有症状，却用体征或病名来代替 例：腹部肿块2月（腹痛）；白血病入院化疗（发热）；糖尿病6月,3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差10天（风心） 腹痛一小时（呕血） 4、过简或过繁 例：（反复）全身抽搐20年，肢体乏力20天 5、主诉无时限或时限错误 例：黑便3次 6、与现病史内容不符,病史的内容,一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史,现病史(history

8、of present illness),病史中的主体部分，即最重要的部分。 它记录患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。,现病史(history of present illness),发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,现病史(history of present illness),1.病因与诱因：有助于明确诊断及拟定治疗措施。 病因：外伤、中毒、感染 诱因：受凉、情绪、环境的改变、起居饮食失调,常见错误举例：诱因描写错误 主诉：反复发热10天，牙齿出血5天 现病史：患者于10天前

9、，因“感冒”后发热，热型为不规则发热，最高达39C，有时能自行退热，在当地医院按“感冒”治疗，无明显疗效。5天前出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常（体格检查略） 辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白血病。 入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。,现病史(history of present illness),2.起病的情况与时间 起病的情况-鉴别诊断 起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等； 起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。 疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。,现病史(history of p

10、resent illness),2. 起病的情况与时间 患病时间：是指从起病到就诊或入院的时间。如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。 如：心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。 急危重病人要注明时间到几时几分。,举例：时间叙述混乱 入院时间：2010年6月15日 主诉：因右侧耳鸣4个月，头晕行走不稳2月 现病史：患者4个月前无明显诱因出现右侧耳鸣，似呈打鼓音，未予重视。4月初患者感头晕，有时恶心、呕吐，无视物旋转现象，4月中旬患者走路不稳（体格检查、辅助检查略）,现病史(history of present illness),发病情况 主

11、要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,现病史(history of present illness),3. 主要症状的特点和伴随症状 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素，了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助。 对鉴别诊断有重要意义。,一、发热（fever） 概念：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。 正常体温与生理变异：正常人体温一般为3637左右。下午体温较

12、早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。,发生机制：在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。 病因与分类：发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。,1感染性发热(infective fever)： 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。 2非感染性发热(1aonin fective fever)：原因： (1)无菌性坏死物质的吸收； (2)抗原-抗体反应

13、； (3)内分泌与代谢疾病； (4)皮肤散热减少； (5)体温调节中枢功能失常； (6)自主神经功能紊乱。,发热的分度（按发热的高低）,35,36,37,38,39,40,41,42,低热： 37.3-38,中等度热：38.1-39,高热：39.1-41 ,超高热：41以上,伴随症状 1寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。 2结膜充血：常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 3单纯疱疹：口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。,4. 淋巴

14、结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、转移癌等。 5肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病等。 6皮肤黏膜出血：可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。,7关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。 8皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。 9昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒件

15、菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于巴比妥类药物中毒等。,问诊要点 1起病时间、季节、起病情况、病程、程度、频度、诱因。 2有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3应包括多系统症状询问。 4患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5诊治经过(药物、剂量、疗效)。 6传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。,举例： 患者3天前出现发热，自服退热药，体温下降不明显，今为求进一步诊治入院。病程中，饮食睡眠可，大小便正常。 问题？,二、咳嗽(cough)与咯血(hemoptysis) 概念: 咳嗽：是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物

16、。 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。是一种病态现象。,咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 需与口腔与鼻咽部出血及呕血相鉴别。 少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 每日咯血量在100ml以内为小量，100500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100500ml为大量。,青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等； 40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20年)者，应高度注意支气管肺癌的可能性； 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。,病因： 呼吸系统疾病：感染、肿瘤、异物等 循环系统疾病

17、：心力衰竭 胸膜疾病：炎症,伴随症状 1.咳嗽伴发热：急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。 2.咳嗽伴胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。 3.咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。,4咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。 5咳嗽伴大量脓痰 常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。 6咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。 7咳嗽伴有杵状指(趾) 常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气

18、管肺癌和脓胸等。,1咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、支气管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 4咯血伴脓痰 多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。,5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病、流行性出血热等。 6咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 7咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等,问诊要点： 咳嗽 发病性别与年龄 咳嗽的程度与音色 咳嗽伴随症状 咯血 发病年龄 咯血性状 伴随症状 个人史,三、呼吸困难(dyspnea)与发绀(cya

19、nosis) 概念 呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。,发绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)、甲床等。,病因与分类 呼吸困难的原因 1呼吸系统疾病气道阻塞肺部疾病胸壁、胸廓、胸膜腔疾病神经肌肉疾病膈运动障碍 2循环系统疾病 ：心力衰竭、心包填塞 3中毒：CO、有机磷 4神经精神性疾病：脑出血、脑水肿 5血液病：重度贫血,呼吸困难的分

20、类 1肺源性呼吸困难： (1)吸气性：三凹征 (2)呼气性： (3)混合性 2心源性呼吸困难 3中毒性呼吸困难 4神经精神性呼吸困难 5血源性呼吸困难,发绀的原因及分类 1血液中还原血红蛋白增加(真性发绀) 1)中心性发绀： 2)周围性发绀： 3)混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时存在。可见于心力衰竭等。,2血液中存在异常血红蛋白衍生物 1)高铁血红蛋白血症 2)先天性高铁血红蛋白血症 3)硫化血红蛋白血症,伴随症状： 呼吸困难 1发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。 2呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺

21、脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。 3呼吸困难伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。,4呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。 5呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。,发绀： 1发绀伴呼吸困难 常见于重症心肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等， 2发绀伴杵状指(趾) 提示病程较长。主要见于发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。 3发绀伴意识障碍及衰竭 主要见于某些药

22、物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。,问诊要点 呼吸困难：（1）发生的诱因 （2）发生的快与慢 （3）与活动、体位的关系 （4）伴随症状 发绀：（1）发病年龄与性别 （2）发绀部位及特点 （3）发病诱因及病程,四、心悸(palpitation)与胸痛(chest pain) 心悸： 概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。或者感到胸部紧张、压迫、撞击感。 病因： 心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症,伴随症状： 1伴心前区痛 见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。 2伴发热 见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心

23、内膜炎等。 3伴晕厥或抽搐 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。,4伴贫血 见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。 5伴呼吸困难 见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。 6伴消瘦及出汗 见于甲状腺功能亢进。,问诊要点 1发作诱因、时间、频率、病程。 2有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、 晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。 3有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。 4有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。,胸痛： 概念：由于胸部疾病或其他部位疾病引起的一种胸部疼痛的感觉。

24、 痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。 病因： 1、心血管系统疾病：冠心病、心瓣膜病 2、胸壁或呼吸系统疾病：炎症 3、纵膈疾病：炎症、肿瘤等,伴随症状： 1胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。 2胸痛伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。,3胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。 4胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞。 5胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性 食管炎等。,问诊要点 1一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2胸痛表现

25、包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。 3伴随症状包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。,五、呕血(hematemesis) 便血(hematochezia) 呕血(hematemesis) 概念： 是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。,病因： 1、食管疾病 2、胃及十二指肠疾病 3、其他：白血病、血友病、肝胆管疾病、尿毒症、败血症、血管病变等 鉴别：咯血,伴随症状： 1上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，

26、多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。 2肝脾肿大 脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能异常，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。,3黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。 4皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。,5其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃

27、黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。 6头晕、黑矇、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。,问诊要点 1确定是否为呕血 应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。 2呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。 3呕血的颜色 可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。,4呕血量 可作为估计出血量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。 5患者的一般情况 如有否口渴

28、、头晕、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。 6过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、嗳气等消化不良病史，是否有肝病。,便血(hematoehezia) 概念：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血（OB;occult blood）,伴随症状 1腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡； 上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血； 腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或

29、溃疡性结肠炎； 腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠等。,2里急后重(tenesmus) 即肛门坠胀感。感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 3发热 便血伴发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。,4全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜等。 5皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。 6腹部肿块 便

30、血伴腹部肿块者，应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核及crohn病等。,问诊要点 1便血的病因和诱因 是否有饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及其与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。 2便血量可以作为估计失血量的参考。但需结合患者全身表现才能大致估计失血量。 3患者一般情况 如是否伴有头晕、眼花、心慌、出汗等，可以帮助判断血容量丢失情况。 4过去有否腹泻、腹痛、肠鸣、痔、肛裂病史，有否使用抗凝药物，有否胃肠手术史等。,六、黄疸(jaundice) 概念：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 血清总胆红素 正常值：

31、1.717.1umol/L(0.1-1mg/dL) 隐性黄疸：17.134.2umol/L(1-2mg/dL) 黄疸：34.2umol/L(2mg/dL),溶血性黄疸,肝细胞性黄疸,胆汁淤积性黄疸,1按病因学分类 (1)溶血性黄疸 (2)肝细胞性黄疸 (3)胆汁淤积性黄疸 (4)先天性非溶血性黄疸 以前三类最为多见，第四类较罕见。 2按胆红素性质分类 (1)以间接胆红素(UCB)增高为主的黄疸； (2)以直接胆红素(CB)增高为主的黄疸。,伴随症状 1黄疸伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿等。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 2黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右

32、上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科(Charcot)三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。 3伴胆囊肿大者，提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。,3黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于肝癌。肝大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节者见于肝硬化。 4伴脾肿大者，见于病毒性肝炎、败血症、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等。 5伴腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。,问诊要点 1确定是否黄疸 应仔细检查巩膜有

33、无黄染及尿色有无改变。 2黄疸的起病急起或缓起，有否群集发病、药物使用史，有无长期酗酒或肝病史。 3黄疸的时间与波动情况 有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸。 4黄疸对全身健康的影响 肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度呈正相关，先天性非溶血性黄疸全身情况较好。,七、水肿(edema) 概念 指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 水肿分为全身性与局部性。 全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布(常为凹陷性)； 局部水肿：液体积聚在局部组织间隙 积液：发生于体腔内如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。,分类 1全身性水肿 (1)心源性水肿(cardiac edema)：右心衰竭 (2)肾源性水肿(

34、renal edema)：各型肾炎和肾病。 (3)肝源性水肿(hepatic dropsy)：失代偿期肝硬化主要表现为腹水。,（4）营养不良性水肿(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏所致。 其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。 水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。,(5)其他原因的全身性水肿： 黏液性水肿(myxedema)：非凹陷性、颜面及下肢较明显； 经前期紧张综合征：月经前714天出现、眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后逐渐消退； 药物性水肿(pharm

35、aco edema)：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素等疗程中； 特发性水肿(idi c?pathic：edema)：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分，立卧位水试验有助于诊断； 其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿及老年性水肿等。,2局部性水肿：常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。,伴随症状 1、水肿伴肝大者 可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。 2水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。 3水肿伴呼吸困难与发绀 常提示由于心脏病、上腔静脉

36、阻塞综合征等所致。 4水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。 5水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。,问诊要点 1水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。 2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状：如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。 3水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,八、意识障碍(disturhance of consciousness) 概念： 意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 多由于高级神经中枢功能活动(意识

37、、感觉和运动)受损所引起。,病因： l、重症急性感染 2、颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤。 3、内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、低血糖等。 4、心血管疾病 5、水、电解质平衡紊乱 6、外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、酒精和吗啡等中毒。 7、物理性及缺氧性损害 如高温中暑等。,不同程度的表现 1嗜睡(somnolence)是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2意识模糊(confusion)是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点

38、、人物的定向能力发生障碍。 3昏睡(stupor) 患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,4昏迷(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。 (1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 (2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激

39、全无反应。深、浅反射均消失。,谵妄(delirium)：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。 临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。 谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒(如急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。 由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。,伴随症状 1伴发热：先发热后意识障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 2伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。 3伴瞳孔散大 可见于颠茄

40、类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 4伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。,5伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。 6伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。 7伴低血压 可见于各种原因的休克。 8伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。 9伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,问诊要点 1起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。 2有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。 3有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾

41、疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。 4有无服毒及毒物接触史。,现病史(history of present illness),发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,4、诊治经过诊疗经过： 何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂量及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“ ”)以示区别。,现病史(history of present illness),发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况

42、的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,5. 记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 6一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。,既 往 史,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、疾病史（特别是与现患疾病密切相关的疾病史）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,既往史中常见缺陷： 缺项 包含现病史 叙述简单,系统回顾,呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。 循环系统：心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、

43、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。,泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。 造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。,内分泌系统：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。,个 人 史,1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2. 婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 3. 月经生育史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。,个人史中常见缺陷 缺项 对吸烟饮酒史等描写简单 使用模板导致的错误-性别？,家 族 史,父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,谢 谢！,