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第 1 页 共 3 页 故意伤害人身损害赔偿协 议书 范本 第 2 页 共 3 页 甲方： ，性别 ，汉族， 年 月 日出生， 现住 ，身份证号 ，联系电话： . 乙方： ，性别 ，汉族， 年 月 日出生，现住 ，身份证 号 ，联系电话： . 年 月 日晚上，甲、乙双方在 地方因口角发生争斗，甲方 受伤（后经法医鉴定为轻伤） 。现甲、乙双方根据各自的过错程 度，经充分协商，自愿达成如下协议： 一、乙方 一次性支付医疗费人民币 元（大写： 元整）给 甲方 . 二、甲方 今后左眼出现任何问题均与乙方 无关。 三、甲方 今后不得再因此事追究乙方 的任何责任。 四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之 日起生效。 第 3 页 共 3 页 甲方： 乙方：