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1、,闭合性腹外伤,病历,患者王顺超，男，52岁 入院时间:2016年2月16日 患者主因“车祸”致上腹部疼痛，呈持续性钝痛，不向腰背部放射，无恶心、呕吐，无眩晕、头痛，无发热、寒战。 查体：T：38C，P：141次/分，R：20次/分，BP：138/89mmHg。 神志清楚，自动体位，步入病房，精神尚可，面容正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。胸廓对称无畸形。双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清。腹部平坦，腹壁静脉无曲张。腹软，上腹部压痛无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝-颈静脉回流征阴性，Murphy征(-). 腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝区有叩击痛，双肾区无压痛叩击痛。肠鸣音正常。,胸部C
2、T平扫： 1.右侧气胸 2，右侧3-6肋骨前段及右侧第7肋骨腋中断骨折，左侧第3-5肋骨前段骨折 3，右侧胸腔少量积液伴双下肺膨胀不全 4，两肺散在多发片状密度增高影，右肺为著，考虑挫伤。,全腹部CT平扫：,1，肝周，脾周条样稍高密度影，考虑出血，脾外形不规则，建议进一步检查除外脾破裂。 2，右侧肾上腺区呈一结节样高密度影，建议进一步检查。 3，肝右后叶下段钙化灶 4，右肾下级结石 5，盆腔少量积液,初步诊断：肝挫裂伤:肝被摸和实质裂伤，可有腹腔内出血的症状和体征，出血较大者可出现出血性休克，肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较明显。肝破裂后血液有可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕
3、血 脾挫裂伤：分中央型破裂，被膜下破裂，真菌破裂。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现。真菌破裂出血量大，可迅速发展为出血性休克，甚至未及抢救而死亡。,腹部损伤,（一）分类 1、开放性 2、闭合性 （二）病因 坠落、碰撞、拳打脚踢等钝性暴力所致 （三）临床表现 1、 肝胰脾肾等实质器官破裂：腹腔内出血 ，面色苍白、脉率加快、脉搏微弱、血压不稳、休克，腹痛。 2、 胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器破裂：主要表现弥漫性腹膜炎。,（四）诊断 1、详细了解受伤史：包括受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的伤情变化和就诊前的急救处理。 2、重视全身情况的观察:包
4、括脉率、呼吸、体温、血压，注意有无休克征象。 3、全面而有重点的体格检查:包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界改变或移动性浊音，肠蠕动是否受抑制，直肠指检是否有阳性发现等。 4、进行必要的实验室检查:观察红细胞、血红蛋白与血细胞比容。 5、其他辅助检查：诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，X线检查，B超检查，CT检查等,（五）处理 1、防止休克 2、抗生素治疗 3、纠正水电解质紊乱 4、腹腔内脏器损伤诊断明确或有探查指征。应尽快剖腹探查。根据脏器损伤情况，采用适当术式，作确定性处理。 5、注意清洗腹腔，并根据情况放置引流。 6、 术后营养维持及对症治疗。,护理问题及诊断,1，循环
5、血容量不足 与大量失血有关 2，疼痛 与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关 3，恐惧 对手术的安全和疼痛的畏惧，知识缺乏有关 4，活动无耐力 与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 5，有管道脱落的危险 与病人翻身、躁动，引流管有无妥善固定有关 6，有皮肤完整性受损的危险 与局部长期受压，营养不良有关。 7，潜在并发症-感染；坠积性肺炎（与胃管刺激、麻醉插管刺激、长期卧床有关） 8，口腔粘膜的改变 与禁食和胃肠减压有关 9，排尿异常 与术后留置尿管有关,护理措施,一、循环血容量不足 1、立刻建立多路输液通道 2、迅速扩充血容量，遵医嘱输血输液，定时抽查血生化 3、保持呼吸道通畅并合理给氧 4、密切观察病情
6、 注意神志、尿量、T、PR、BP的变化。 二、疼痛 1、耐心听病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧 2、遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛 3、尽可能满足病人对舒适的需要。 三、恐惧 1、为病人提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应办法减轻恐惧 2、嘱家人多陪伴，给予心理支持 3、举例手术成功案例，以增强患者安全感。,护理措施,四、活动无耐力 1、补充病人禁食期间所需的液体和电解质 2、待病人可进食后，加强营养支持 3、鼓励病人早期床上运动，病情允许下协助患者早期下床活动。 4、做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要 五、有脱落管道的危险 1、向病人及家属讲解引流管的目的和注意事项 2、引流管妥善固
7、定 3、引流袋定期更换，更换时对接处消毒再连接 4、观察引流情况，注意引流液的颜色、性质和量。,护理措施,六、并发症 1、感染 严格按照无菌原则执行护理操作；按遗嘱应用抗生素；做好口护、会护；观察切口和辅料情况，如有渗出及时通知医生。 2、坠积性肺炎 向病人说明有效咳嗽排痰的重要性，2-3小时翻身拍背 ，给予雾化吸入及震动排痰 七、排尿异常 1、妥善固定导尿管，保证有效引流 2、无菌操作下更换尿袋 3、会护每天两次 4、拔出尿管前要夹闭尿管，定时锻炼膀胱张力。,胸腔闭式引流,目的：引流胸膜腔内积气、血液和渗液；重建胸膜腔负压，保持纵隔的正确位置；促进肺腹胀。 胸腔积液在腋中线与腋后线间第6或第
8、7肋间隙插管引流。 维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60-100cm。 引流瓶不得高于病人胸腔，以免逆流造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟一次，以免管口被血凝块堵塞。,胸腔闭式引流,水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6cm。如水柱无波动，则引流管不通畅。或肺已经完全扩张；若病人胸闷气促等肺受压症状，提示血块阻塞引流管，通过捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅 ，并立即通知医生 妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流管位置低于膝关节。 观察引流液的量、颜色、性状。定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。,