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1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二,伤寒金匮教研室 张建荣,痰饮咳嗽病脉证并治第十二,本篇专论痰饮病，咳嗽是痰饮导致的症状。另外，虽定名痰饮病，但以论饮证为主。杂病广要谓： “古方详于饮而略于痰，后世详于痰而略于饮” 。痰饮病较为抽象，涉及范围极为广泛。 痰饮病名为仲景首创；内经有水饮、积饮、溢饮记载；本经有：“留饮痰澼（癖）”记载。 痰饮病名有广义和狭义之分，广义痰饮包括有四饮，即痰饮、悬饮、溢饮、支饮，这四饮中的痰饮即狭义痰饮。 四饮之命名是据痰饮停留部位和主症所决定。 其他所谓的微饮、留饮、伏饮，是针对痰饮病程长短、病情轻重、以及痰饮病邪留伏深浅而命名；所谓水在五脏，实际是指水饮波及五脏后，产生与
2、五脏相关之症。以上名称所指病证，分别均可用四饮加以概括归类。,广义痰饮症状除咳吐出有形的痰涎水饮外，常见症状有：咳、喘、呕、满、痛、肿、悸、眩等，即所谓无形之痰。无形之痰是本篇研究的着眼点。 痰饮病概念：主要为外感或内伤致肺脾肾等脏腑气化与宣泄运转 功能失调，使津液凝聚蓄积局部脏腑经络导致的疾病。 痰饮发生原因：如风寒湿侵袭，体内阳气郁闭，则影响津液的输散敷布而成痰饮；或素体内伤，阳气不足，即无力运化津液而成痰饮。 人体正常津液运化敷布，主要依赖肺脾肾，因肺主宣化，脾主运化，肾主气化，此三脏阳气充裕，互相协作，才能完成津液布化，其中尤以脾肾之阳至关重要。 李时珍所谓的：肺为储痰之器，脾为生痰之
3、源，肾为生痰之根，即从病理角度反映了这种关系。 脏腑阳气虚弱，可产生痰饮，痰饮形成后，又能致阳气更虚，或导致新的疾病。所以，痰饮是原发疾病的结果，又是继发疾病的致病因素。,痰饮病特点 （1）本虚标实：即痰饮因虚而生，生则成实。 （2）表里合邪：痰饮可潜伏体内，平常无症状，若外感风寒，即可引动伏饮内作，形成表里合邪。 （3）饮盛阳郁：痰饮虽为阴邪，若阴凝日久，必致阳气遏郁，阳郁化热，便可形成热痰、燥痰、脓痰、血痰。 （4）水饮上犯：水饮一般是下流的，但在脾气虚或心阳虚等条件下，水饮可以从下而上逆，如痰饮病位在心下或下焦而出现苦冒眩、癫眩等症。 痰饮治法：温化、发汗、利小便、逐饮四种基本法则 。,
4、四饮脉证 【原文】 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。(1) 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。(2) 狭义痰饮：为水饮停留胃肠，关乎脾肾等脏。水谷精微反停聚胃肠而为痰饮，流注肠间则沥沥有声。其病势有向下或向上发展之趋势。 悬饮：为水饮潴留胁下，与肝肺关系密切。其病势不上不下，似乎如水囊悬空。 溢饮：为水饮由中而泛溢肌表四肢，关乎脾、肺两脏。其病势有外出欲解之势。 支饮：为水饮停留胸膈或心下，与肺关
5、系密切。支饮病势是向上向外发展。若痰饮潜伏胸膈不解，一旦气候转变；或外感风寒，则新感引动伏饮，一齐并发，夹攻于肺成为表里俱病。,治则 【原文】 病痰饮者，当以温药和之。(15) 本条为治疗痰饮病的总原则。 痰饮病性质：痰饮为阴邪，是阳虚阴盛之产物，其形成又易伤阳气。 痰饮病特点：痰饮有遇寒则聚则凝，得温则行则化的特点。 温药作用：温药具有振奋阳气，开发腠理，通行水道之功。 “和之”含义：即用药要以温运平和为原则，既不可过用刚燥，又不可过用温补，因刚燥则伤正，温补则恋邪；更不能独用阴柔滋腻品损阳助阴。 “病痰饮者，当以温药和之”，即温化法、治本法。治脾阳虚停饮者，以苓桂术甘汤为代表方；治肾阳虚停
6、饮者，以肾气丸为代表方。 若痰饮蓄积者，则以治标为主，在“温药和之”基础上，可采用行、消、开、导之法。行乃通行阳气，消乃消其痰结，开乃开发腠理，导乃导邪外出。在具体治法方面有：温化、发汗、利小便、逐饮等法。,三、证治 （一）狭义痰饮 1.脾虚停饮 【原文】水在脾，少气身重。(5) 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(16) 【主症】 胸胁支撑胀满，头目眩晕，小便不利，或见短气等症。 【病因病机】 为痰饮停留心下，脾胃运化升降失常。 胸胁支撑胀满 饮邪停留心下，致肝气不舒， 胃气不降，饮邪上逆。 头目眩晕脾虚饮阻，致清阳不升，浊阴不降。 小便不利饮停而气化不行。 短气饮邪阻遏中焦，影响
7、气机升降出入。 【治法】 温阳化饮，健脾利水。【方药】 苓桂术甘汤： 茯苓淡渗利水饮； 桂枝辛温通阳，振奋阳气； 白术健脾燥湿； 甘草和中益气。 四味药配伍，脾阳得复，水道得通，心下痰饮便可得以消解。本方是温化痰饮的基础方，其配伍体现了“温药和之”的治疗原则。,2.肾虚停饮 【原文】 水在肾，心下悸。(7) 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，方见上；肾气丸亦主之。方见脚气中。(17) 【主症】 短气，小便不利，可伴畏寒足冷，小腹不仁或拘急等症。 【病因病机】 为肾虚不能化饮，水饮停留下焦。肺主呼气，肾主纳气。肾阳虚，既不能温化水饮，又不能使吸入之气下纳于肾，故短气，小便不利。 【治法
8、】 温肾化饮。 【方药】 肾气丸。方药组成与分析见虚劳病中。,【讨论】 微饮当指素患痰饮，平时症状表现轻微者。 苓桂术甘汤与肾气丸是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方，也是治脾、治肾的代表方，更是治本的代表方，两方都能促进饮邪运化或气化而出，此反映了平时以治本的原则。 李彣说：“水饮停积有二因，一因脾土衰不能制水，一因肾主水，为胃之关，肾虚，关门不利，故积饮于中。此利小便，为行饮要法，苓桂术甘汤内有白术、茯苓补土以利小便，脾土旺则饮自行，此治脾虚饮停之剂也；肾气丸内有茯苓、泽泻补肾以利小便，关门通则饮自去，此治肾虚停饮之剂也。然肺主气，短气有微饮，是肺气虚滞，不能通调水道，下输膀胱也。今补脾制
9、水以利小便，则土旺生金而小便利矣。脾属土，肺属金，补肾壮水以利小便，则子能令母实，而肺气亦利矣。肾属水，是肺之子。夫脾肾两补，肺气旋通，有何微饮之不去乎？此制方之妙义也”(广注)。,3.浊阴上犯 【原文】 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25） 【主症】 心下支撑胀满，苦冒眩。 尤在泾云：“冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也”(心典)。即苦冒眩为一时性神志障碍，视物旋转，眼前发黑。 【病因病机】 为饮停心下，脾胃升降功能失调。胃中水饮停留，故心下支撑胀满。饮邪不得下行，反而上逆，则其人苦冒眩；亦为脾虚不能制约浊阴上犯，又不能升发清阳以滋润清窍。 【治法】 补脾制
10、饮。【方药】 泽泻汤 【方析】 方中泽泻利水除饮；白术补脾制饮上犯。此二味标本兼顾，可使饮消逆降，眩冒自解。,【临床应用】 杨氏用泽泻汤治疗眩晕55例，疗效甚好。55例均以头晕目眩为主症，伴恶心呕吐者21例，肢体浮肿者19例，高血压者7例，兼外感者8例。药用泽泻3050g，白术1015g。若呕吐者加半夏、生姜；肢体浮肿者加茯苓；高血压者加钩藤、菊花；寒饮内盛者加干姜；兼外感者合小柴胡汤。每日1剂，水煎分2次服。服药最少者1剂，最多者9剂，随访12年未复发者44例；偶有复发再服药而效者8例；反复发作，再服药仍有效者3例。 杨氏提出：运用本方，据病情之轻重，重用泽泻(36倍于白术之量)，则疗效甚好
11、。本方药简力宏，凡水饮痰浊所致之眩晕，用之多可获效。杨福盛.泽泻汤治疗眩晕55例临床观察.湖北中医杂志，1988，6：14,4.下焦水逆 【原文】 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（31） 【主症】 体格消瘦，脐下悸动欲逆，口吐涎沫，头目眩晕，小便不利。 【病因病机】 为素有水饮结于下焦，膀恍气化不行。 体格消瘦为病情较久，饮食精微变为痰饮，肌肤失之充养。水饮停于下焦，本可从小便就近而去，因膀胱气化不行，小便不利，水无去路，反而欲向上冲逆，故见脐下悸动，口吐涎沫。水饮上逆清窍，影响清阳上升，故头目眩晕。 水饮动于下,脐下悸；逆于中,吐涎沫；犯于上，巔眩。 【治法】 化气行水
12、。【方药】 五苓散 【方析】 方中泽泻、猪苓、茯苓、白术淡渗利水化饮，使水饮从小便而去；桂枝通化膀胱之阳，可化气行水，温通水道。 本方以淡渗利小便为主，可达饮去阳通，气化转入正常。,【讨论】 本证之癫眩吐涎沫，尚不能排除癫痫之癫。所谓涎沫，连绵不断谓之涎，清浮而白谓之沫。此特征也是癫痫的主要特征。五苓散能够祛风化痰，可用于治疗癫痫。 【参考】 据现代实验研究，五苓散能调节血液、淋巴液和组织液的渗透压作用，从而使迷路神经水肿减轻或消失，内耳淋巴系统压力降低乃至恢复正常，使眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状痊愈。用五苓散治疗内耳性眩晕病.浙江中医学院学报，1989，1：24,5.肠间积饮 【原文】 腹满
13、，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。(29) 【主症】 腹满，肠间有水气声，口舌干燥。 【病因病机】 水饮积结肠间，运化功能障碍。脾失运化，水饮内走流注肠间，壅滞不通，故腹满，肠间有水气声。饮邪内结，水气不化，脾不能输布津液上承，故口舌干燥。 【治法】 攻逐水饮，前后分消。【方药】 己椒苈黄丸 防己苦辛寒，入膀胱利水， 椒目苦寒，入肺、脾、肾、膀胱，功能利水， 上二味辛宣苦泄，导饮于前，使清者从小便而去。 葶苈子辛苦寒，泻肺行水， 大黄苦寒推荡饮积， 上二味能攻坚决壅，逐水于后，使浊者从大便而去。 若服药后，口中有津液，口舌干燥消除，为肠间水饮已除，脾肺运化输布津液功能恢复常态。 若服药
14、后，口舌干燥未除，反增口渴，说明水饮内结肠间较重，可在原方基础上加芒硝以软坚破结，协助大黄推荡饮积下行。,6.留饮积结 【原文】 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。(18) 【主症】 心下痞坚胀满，其人欲自利，下利稀水浊沫后，坚满暂时减轻，但倾刻坚满又复作，脉伏。 【病因病机】 水饮积留日久，阳气遏郁不通。 饮积心下，则痞坚胀满； 饮积渐多，正气有祛饮下趋之势，故欲自利，利后反觉轻快。 但因饮邪积结，阳气痹阻，病根（宿根）未除，故倾刻新饮又续而复积，再次出现心下痞坚胀满，脉伏等症。 【治法】 攻逐破坚，因势利导，以绝病根。 【方药】 甘遂半夏汤
15、【方析】 方中甘遂攻逐留饮，配相反之甘草以激发饮邪尽去，取其相反相成；半夏破饮邪结聚；芍药、白蜜苦泄甘缓以安中解药毒。,【讨论】 甘遂与甘草，两味相反药配伍，尤在泾认为“甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战，而留饮尽去，因相激而成也，芍药、白蜜不特安中，抑缓药毒耳”(心典)。即用其毒性反应而激发深伏之饮邪尽去，以消除病根，即所谓相反相成之理；并认为芍药、白蜜可以抑制缓解其毒性反应。 另外，张璐认为“盖甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留”(张氏医通)。甘遂大苦大寒，为攻逐水饮峻药，但在体内停留时间短暂，故配甘草以缓解其急速之性，使其有足够的时间发挥逐饮作用，以根除深留之饮邪，即扬长避短配伍
16、法。 金匮要略反药配伍方除甘遂半夏汤外，还有赤丸方，此二方为方书中最早的反药配伍方。,（二）悬饮：悬饮：水饮潴留胁下，与肝肺关系密切。其病势不上不下，似乎如水囊悬空。 【原文】饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。 (2) 水在肝，胁下支满，嚏而痛。(6) 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。（9） 脉沉而弦者，悬饮内痛。(21) 病悬饮者，十枣汤主之。(22) 【主症】 咳嗽或咯唾痰浊时，牵引胁下作痛；或胁下疼痛牵引缺盆，咳嗽则疼痛转甚；或胁下支撑胀满，嚏时牵引胸胁作痛，脉沉而弦。 【病因病机】水饮潴留胁下，致肝气不能升发，肺气不能肃降。 两胁为阴阳之气升降的通道，肝气升于左，肺气降于
17、右。水饮阻胁，肝肺升发肃降受阻，则胁下疼痛，支撑胀满；又因肝脉入肺中，肝络不和，则肺络亦受其累，故咳嗽或打喷嚏时，出现胸胁相互牵引作痛。因病属里属饮，加之疼痛，故脉沉而弦。 【治法】 破积逐水。【方药】 十枣汤 【方析】 据徐忠可论注云：甘遂性苦寒，能泻经隧水湿；大戟性苦辛寒，能泻脏腑水湿；芫花性苦温，能破水饮窠囊。上三味，攻逐经隧脏腑胸胁积水之功甚著，且均有毒性，故配以大枣益气健脾，顾护正气，以防攻逐伤正。,（三）溢饮 ：此乃水饮由中而泛溢肌表四肢，关乎脾、肺两脏。其病势有外出欲解之势。 【原文】饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。（2） 胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历
18、节痛。脉沉者，有留饮。(10) 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（23） 1.表寒里热 【主症】 身体疼痛而沉重，无汗；或四肢关节疼痛。可伴见不汗出、烦躁等症。 【病因病机】 为水饮寒邪郁滞于表，阳气郁遏于里而化热。饮邪由中而泛溢肌表四肢，欲从汗解而不能，或因腠理致密，汗不得出；或因复感风寒，而表郁不宣。 素问脉要精微论云：“溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”饮停于中，脾不及运化，逐渐向肌表四肢浸润漫溢，向外发展，为水饮有外解趋势，若腠理致密，肺气遏郁，水饮不能宣散外出，则留滞于肌表四肢；或因遇风寒束表，毛窍闭塞，阳气痹阻，水饮郁滞不得外解，则见身体疼痛而沉重；或四肢
19、关节疼痛。 外有水饮寒邪郁表，体内阳热之气不得发散郁而化热，则伴不汗出、烦躁等症。 【治法】 发汗解表，兼清里热。 【方药】 大青龙汤,2.表里俱寒 【主症】 身体疼痛而沉重，无汗；或四肢关节疼痛，脉沉。 【病因病机】 为水饮寒邪郁滞于表里。本证饮邪由中泛溢肌表四肢，欲从汗解而不能，或因腠理致密，汗不得出；或因复感风寒而表郁不宣。水饮寒邪郁滞于肌表四肢，则身体疼痛而沉重、无汗；或四肢关节疼痛。水饮久留，阳气闭郁，故脉沉。 【治法】 发汗解表，温化里饮。【方药】 小青龙汤 【讨论】 溢饮用大青龙汤、小青龙汤，与伤寒论治疗太阳外感之大、小青龙汤药味组成完全一致，只是金匮大青龙汤中的大枣为12枚，伤
20、寒论是10枚，此殊意不大。 其主要区别在于病邪不同，溢饮之表证为水饮郁滞肌表；而伤寒论用大小青龙汤所主之表证纯系风寒外入束表，肌腠尚无水饮郁滞。另外，溢饮虽有水饮郁滞肌表四肢，但尚未发展至全身水肿，突出表现是身体疼痛而沉重，或身体重滞不舒，这又与风水有别。,(四)支饮 ：为水饮停留胸膈或心下，与肺关系密切，支饮病势是向上向外发展。若痰饮潜伏胸膈不解，一旦气候转变；或外感风寒，则新感引动伏饮，一齐并发，夹攻于肺成为表里俱病。 1.膈间支饮 【原文】 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黎黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓
21、芒硝汤主之。（24) 【主症】 心下痞坚，气喘胸满，面色黎黑，烦躁，脉沉紧。 【病因病机】 饮停心下，上逆胸膈。 水饮停留心下，结聚不散，则心下痞坚。 饮邪上逆胸膈，致肺气不利，则气喘胸满。 饮结阳郁，营卫运行不利，水色外现，则面色黎黑。 饮邪内结，阳气不通，则脉沉紧。 若饮盛阳郁化热，则见烦躁。 本病发病数十日，水饮浸及胸膈胃脘，曾经吐下诸法治疗，反损正气，病仍不愈，结果致成寒热虚实错杂之证。 【治法】 扶正祛饮，寒热并调。,【方药】（1）木防己汤： 防己苦辛寒，桂枝辛温二者均入肺与膀胱，此一苦一辛， 辛开苦降，可通阳散结行水； 人参甘苦温，益气补虚，以兼顾病久与误治之虚； 石膏辛寒清郁热、
22、除烦躁，其沉降之性又可镇水饮上逆。 服木防己汤后，心下由痞坚变为虚软，为水去气行，结聚已散，即所谓的“虚者即愈”。 （2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤： 若服药后仍心下痞坚胀满，可知病根未除，虽药能应病，经数日后必然复作，即所谓的“实者三日复发”，此原方已力不胜任，须去石膏加茯苓、芒硝，使辛开苦降之法与软坚淡渗相结合，从而加强破结下水之力。 【讨论】 本证为支饮久病，病情比较复杂，寒热虚实错杂证与补虚泻实、寒热并调之法是其突出特征。 此“医吐下之不愈。”盖谓胸膈间久有伏饮，久治不愈，或治不切法，形成寒热虚实错杂之证。正如尤在泾所谓：“痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。”
23、本方融补虚、散寒、化饮、清热为一方，顾此及彼，对治疗支饮久病组方配伍有示范作用。,2.支饮胸腹胀满 【原文】 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。(26) 【主症】胸满，咳逆倚息，短气不得卧。据其方药看：可伴脘腹积饮。故此证以胸腹支撑胀满为主症。 【病因病机】 肺气不降，腑气不通，饮邪结于胸腹，郁而化热。因肺与大肠相表里，肺气肃降，则大肠传化如常，大便通畅，水饮则不会结聚。今肺失肃降，大肠传导失职，水饮积于胸膈胃肠，故见胸腹支撑胀满。若大肠水饮积滞不通，向上逆行，影响肺气的肃降，亦可形成胸腹支撑胀满。水饮本乃寒，此水饮积聚日久，则转化为水热实证。 【治法】 行气逐饮，开通积聚。【方药】 厚朴大黄汤 【
24、方析】 方中重用厚朴与大黄行气泄满清热，推荡胸腹饮积下行；枳实破痞结，消痰饮。本方适用于饮积与气滞俱重之证。 【讨论】 本条胸满，金鉴作腹满。其实本证胸满与腹满可并存。陈修园对此方证有精僻认识，如指出：“云胸满者，胸为阳位，饮停于下，下焦不通，逆行渐高，充满于胸故也。主以厚朴大黄汤者，是调其气分开其下口，使上焦之饮顺流而下。厚朴性温味苦，苦主降，温主散，枳实形圆味香，香主舒，圆主转，二味皆气分之药，能调上焦之气，使气行而水亦行也；继以大黄之推荡，直通地道，领支饮以下行，有何胸满之足患哉。”,3.痰涎阻肺 【原文】 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见前肺痈中。(27) 4.水饮射肺凌心 【原文
25、】咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。方见上。(32) 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。方见上。(33),5.外寒引动伏饮 【原文】水在肺，吐涎沫，欲饮水。(4) 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。(11) 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上。(35) 【主症】 胸满气喘，咳嗽吐痰，发则寒热，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤剧；或见咳逆倚息不得卧。 【病因病机】 胸膈素有痰饮潜伏，因感受风寒而触发，形成内饮外寒，使肺气遏郁不利。 所谓“膈上病痰”，即水饮潜伏胸膈，根深蒂固，难于根除，形成宿疾，平素即有胸满气喘，咳嗽吐痰等症。一
26、旦外感风寒，则新感引动伏饮，一齐并发，故其病加剧。 外寒伤及太阳经脉，故其发作时，见恶寒、发热、背痛、腰痛。 寒束于表，饮发于内，内外合邪，夹攻于肺，使肺失宣降而肺气上逆，因而咳嗽剧增，致目泣自出； 内外合邪，饮阻气壅，阳气被遏，不能温养经脉，故其人振振身瞤剧。 外寒内饮致肺气壅滞不利，故见咳逆倚息，不得平卧。,【治法】 解表散寒，温肺化饮。方用小青龙汤。 【讨论】 痰饮病变中伏饮、留饮、微饮等反映痰饮病具有潜伏不解，根深蒂固，日久形成宿疾，并有伺机而发的特征。 痰饮潜伏于何脏腑即为何脏腑的隐患。因此，平时治疗痰饮宿疾至关重要，可选用苓桂术甘汤、肾气丸、外台茯苓饮消除痰饮宿疾，以治其本；若外邪
27、引动痰饮宿疾发作者，以治外邪为主，兼顾痰饮宿疾。,6.服小青龙汤的变证处理 【原文】 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤（桂苓五味甘草汤方），治其气冲。(36) 冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛（苓甘五味姜辛汤方），以治其咳满。(37) 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水（桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方)。(38) 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之（苓甘五味加姜辛半
28、夏杏仁汤方）。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。(39) 若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之（苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方）。（40）,【讨论】 小青龙汤病案的演变处理，说明临证用药，应结合全身情况，若只注意上焦饮盛，而忽视下焦阳虚，则会变证蜂起。并以此为例，对变证处理的原则性和灵活性作了示范性说明，如茯苓、五味子、甘草在上述各方中一贯到底，则为处理上盛下虚的原则性用药：诸如桂枝、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄皆属针对特异症的灵活加减用药。仅此一案，提到了水饮上犯、冲气上逆、虚阳上扰、胃热上冲等的鉴别，以此反映了病情标本虚实，寒热错杂之上盛下虚的变化机理，告戒医者临证应谨守病机，药随证变。 本篇治疗痰饮病共有方20首：苓桂术甘汤、肾气丸是温化痰饮的基本方，另外，小半夏汤、小半夏加茯苓汤、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤都俱备温化痰饮的主要功效。 大青龙汤与小青龙汤表里双解，突出优势在于解表散饮。 五苓散与泽泻汤利小便，使水饮从小便解除。 葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、甘遂半夏汤、厚朴大黄汤、己椒苈黄丸攻逐水饮之功较著，主要用于痰饮积聚停留而正气尚不虚。 木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤用于寒热虚实错杂的痰饮病。,