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1、神经系统检查,教学目标,通过学习,掌握运动功能检查方法及临床意义；掌握浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征的检查法及临床意义；掌握神经系统常见疾病的体征。熟悉脑神经检查及感觉功能检查的方法及其异常的临床意义。了解自主神经功能检查法及临床意义。 二.结合操作练习，培训学生掌握神经系统检查的方法与技能。 三.培养学生认真观察、深入分析、全面综合、实事求是的专业工作态度。,医学百事通移动医疗,四. 神经反射检查,反射(reflex)是对感觉刺激的不随意运动反应，通过反射弧完成，并受大脑皮质的易化和抑制性控制，使反射活动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间。临床常用的是简单的肌肉收
2、缩反射，根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。 反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。 反射活动受高级中枢控制（易化浅反射，抑制深反射），当锥体束以上有病变时，反射活动失去控制，因而出现反射异常（如锥体束病变时，同侧腹壁反射消失，深反射亢进）。 反射分离现象：锥体束受损时浅反射因反射弧中断而出现减弱或消失，深反射因失去上运动神经元的抑制而出现亢进的现象。 以下介绍各种浅反射、深反射的检查方法及临床意义,(一)浅反射,1 角膜反射（corneal reflex） 检查方法： 被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。被检者眼睑迅速闭合，称为直接角
3、膜反射。 刺激一侧角膜对侧出现眼睑闭合反应间接角膜反射。 临床意义： 如直接角膜反射存在，间接角膜反射消失为受刺激对侧的面神经瘫痪。 如直接角膜反射消失，间接角膜反射存在为受刺激侧的面神经瘫痪。 若直接、间接角膜反射均消失为受刺激侧三叉神经病变，深昏迷患者角膜反射也消失。 反射弧：角膜，三叉神经眼支，脑桥，面神经，眼轮匝肌,（一）浅反射（刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应）,检查方法 2腹壁反射（肋间神经，上：经胸7,8；中：经胸9,10；下：经胸11,12。中枢：脊髓,皮质）：仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。 3提睾反射（生殖股神经，经腰1,2。中枢
4、：脊髓,皮质）：以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。 临床意义 (1) 减退、消失：见于反射弧中断时。但腹壁和提睾反射减退或消失，亦可见于锥体束损害，因其除脊髓反射弧外，尚有皮质通路。此外，深睡、麻醉、昏迷、新生儿等，腹壁反射也常消失。 (2) 亢进：震颤麻痹综合征或其它锥体外系疾病时，偶见浅反射尤其腹壁反射中度亢进，系损伤中脑抑制浅反射的中枢所致。精神紧张和神经官能症时，腹壁反射也可有不同程度的亢进。,浅反射,（二）腱反射,检查方法： 1.肱二头肌腱反射（C5-6，肌皮神经）前臂半屈，叩击置于二头肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同时感到二头肌腱收缩。 2.肱三头肌腱反射（C6
5、-7，桡神经）：前臂半屈并旋前，托住肘部，叩击鹰咀突上方三头肌腱，引起前臂伸展。 3.桡骨膜反射（C5-8，桡神经）：前臂半屈，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、旋前和手指屈曲。 4.Hoffmann征 （ C7-T1）左手握病人手腕,右手食、中指夹住病人中指,将腕稍背屈,各指半屈放松,以拇指急速轻弹其中指指甲,引起拇指及其余各指屈曲者为阳性,检查方法： 5膝腱反射（L2-4，股神经）：坐位两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。 6跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足跖屈 7. 踝阵挛：仰卧、托
6、腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。 8. 髌阵挛：仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。,（二）腱反射,（二）腱反射,腱反射的活跃程度：正常：（+）， 减低：（+）， 消失：（0） 活跃：（+）， 亢进/阵挛：（+） 临床意义： 减退、消失：提示反射弧受损，下运动神经元病变。 麻醉、昏迷、熟睡、脑/脊髓休克期（超限抑制） (2) 亢进：多见于锥体束病变，昏迷或麻醉早期也可出现，系对脊 髓反射弧的抑制解除所致；亦见于手足搐搦、破伤风等肌 肉兴奋性增高时。癔病或其它神经官能症深反射也常亢进,（三）病理反射,椎
7、体束病损时，失去了对脑干和脊髓 的抑制功能而释放出足和趾背伸的反射 检查方法： 1Babinski征：用叩诊锤柄端由后向前划足底外缘直到拇趾基部，阳性者拇趾背屈，余各趾呈扇形分开，膝、髋关节屈曲。 此征也可用下列方法引出： 2. Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上向下划。 3. Gordon征：用力挤压腓肠肌。 Chaddock征：由后向前划足背外侧缘。 临床意义： 见于锥体束损害。1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,几种病理反射阳性示意图,巴宾斯基征（Babinski sign）：脚底 奥本海姆征（Oppenheim sign）：胫骨 戈
8、登征（Gordon sign） ：腓肠肌 查多克征（Chaddock sign）：脚 背 贡达征（Gonda sign） ：压脚背,（四）脑膜刺激征,为脑脊膜和神经根受刺激性损害时,因有关肌群反射性痉挛而产生的体征。 检查方法： （1）颈强直：病人去枕仰卧，医师托其枕部做被动屈颈，下颏不能贴近胸/抵抗并疼痛者，阳性； （2）Kernig征：病人去枕仰卧，一腿伸直，医师将另一下肢屈膝屈髋关节呈直角，再抬伸小腿，小于135并疼痛者为阳性 （3）Brudzinski征：病人去枕仰卧，双下肢自然伸直，医生左手托病人枕部，右手置病人胸前，使颈部前屈，引起 双下肢屈曲者为阳性。 临床意义：见于脑膜炎、蛛网
9、膜 下腔出血、脑膜转移瘤等。,（五）坐骨神经受刺激征: Lasegue征,检查方法： 患者卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度40度为阳性。 （直腿抬高试验） 临床意义： 坐骨神经根受刺激的表现。 见于坐骨神经痛。,五.自主神经功能检查,植物神经支配内脏器官、腺体、血管和立毛肌等，分为交感神经和副交感神经两大系统。 中枢部分：包括大脑皮层、丘脑下部、脑干及脊髓侧角细胞 丘脑下部 :节机体水、盐、脂肪代谢和垂体一内分泌功能等。 脑 干:有司理呼吸、心跳和血管运动等的中枢。 周围部分： 交感神经系统：支配汗腺、立毛肌、胸腹腔脏器
10、和瞳孔扩瞳肌。 副交感神经系统：支配瞳孔约肌、唾液腺、内脏、膀胱和肛门 括约肌。,检查方法： 1一般观察 通过对体温、血压、呼吸、心跳、皮肤黏膜、毛发、指甲、唾液、泪腺、骨关节、瞳孔的检查，大致了解自主神经功能状态。 2自主神经反射 (1)眼心反射 (2)卧立位试验 (3)皮肤划纹试验 (4)竖毛反射 临床意义： 反映自主神经功能状态,五.自主神经功能检查,(1)眼心反射(三叉神经、迷走神经)： 患者仰卧休息10分钟后，数一分钟脉搏次数，嘱患者闭眼，检查者用手的中指及示指置于患者眼球的两侧逐渐施加压力，压力以不引起疼痛为准。压迫双侧眼球2030秒，再数一分钟脉搏。正常每分钟脉搏可减少1012次
11、，每分钟减少12次以上提示迷走神经功能增强，迷走神经麻痹者无反应。如压迫后脉率不减慢甚至加快，称为倒错反应，提示交感神经功能亢进。 (2)卧立位试验： 患者由平卧位突然起立后，数一分钟脉搏增加超过1012次，提示交感神经功能亢进；或直立位置改为卧位一分钟脉搏减少次数超过1012次，提示副交感神经兴奋性提高。,五.自主神经功能检查,(3)皮肤划纹试验： 用钝头竹签在皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后先出现白线条，以后变为红条纹，为正常反应。如划线后的白色条纹持续持久，超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；如红色条纹持续时间较久，达数小时，而且增宽甚至隆起，提示副交感神经兴奋性提高或交感神经麻痹。 (
12、4)竖毛反射： 竖毛肌由交感神经支配，将冰块放在患者的颈后或腋窝皮肤上，或于局部皮肤给予搔划刺激，可引起竖毛反应，毛囊处隆起如鸡皮状。刺激后710秒时最明显，以后渐消失。竖毛反射障碍提示交感神经功能障碍。在脊髓横贯性损害的平面处竖毛反应停止。 (5)发汗试验碘淀粉法：即以淡碘酊涂布全身，待干后再敷以淀粉，皮下注射l毛果芸香碱1ml。正常会引起全身出汗，出汗处淀粉变蓝色。无汗处，皮肤颜色无变化，提示交感神经功能障碍的范围，脊髓损害平面以下不出汗。,五.自主神经功能检查,六.神经系统常见疾病的体征,（1）多发性神经炎 （2）急性脊髓炎 （3）结核性脑膜炎 （4）脑血栓形成,多发性神经病,由多种原因
13、引起的四肢周围神经损害的轴突变性、神经元病及节段性脱髓鞘病变。主要临床表现为以肢体远端为著的对称性感觉、运动及植物神经功能障碍，且常以下肢较重。 一、感觉障碍： 初期常以指（或趾）端烧灼、疼痛、发麻等感觉异常或感觉过敏等刺激症状为著，逐渐出现感觉减退乃至消失。感觉障碍的分布呈手套或袜套式。 二、运动障碍： 肢体远端下运动神经元瘫痪，表现为肌力减退、肌张力低下、腱反射减弱或消失、肌萎缩。远端重于近端。 三、植物神经功能障碍： 肢端皮肤发凉、苍白、多汗或无汗，皮肤变薄变嫩，指（趾）甲松脆，高血压及体位性低血压等。,急性脊髓炎,是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性脊髓横贯性损害症状。 一、运动障碍：脊髓
14、休克期，病变水平以下呈弛缓性瘫痪、肌张力降低、深浅反射消失，病理反射阴性，处于无反射状态。23周休克期过后，肌张力逐渐升高，深反射出现继而亢进，病理反射明显，逐渐过渡到痉挛性瘫痪。 二、感觉障碍：病灶节段以下肢体和躯干的各类感觉均有障碍，重者完全消失、系双脊髓丘脑束和后索受损所致。病灶平面上界可有1-2节段的感觉过敏带。 三、植物神经障碍：脊髓休克期，因骶髓排尿中枢及其反射机能受抑制，排尿功能丧失，尿潴留，且因膀胱对尿液充盈无任何感觉，逼尿肌松弛，当膀胱过度充盈时，尿液不自主外溢，谓之充盈性尿失禁。尚有大便秘结、损害平面以下躯体无汗或少汗、皮肤干燥、苍白、发凉、立毛肌不能收缩；脊髓休克期过后，
15、可逐步恢复随意排尿能力。皮肤出汗及皮肤温度均可改善。,结核性脑膜炎,一、一般状态：早期低热、盗汗，后期意识障碍、癫痫样发作； 二、脑膜刺激征； 三、脑实质损害： 精神异常（萎靡、淡漠、谵妄） 意识障碍 抽搐 偏瘫、交叉瘫、截瘫 四、脑神经损害：常累积视神经、动眼神经、外展神经、面 神经，引起视力减退、眼睑下垂、瞳孔不对称、周围性面瘫等；,脑血栓形成,是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上，在血流缓慢、血液成分改变等情况下形成血栓，造成脑组织缺血性坏死 1颈内动脉系统 （1）大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏征，主侧半球病变时尚有失语。 （2）大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支
16、循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时，常侵犯额叶内侧面，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，常出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。,2椎一基底动脉系统 （1）小脑后下动脉（Wallenberg）综合征：引起延髓背外侧部梗塞，出现眩晕、眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，小脑性共济失调及Hroner征，病灶侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。 （2）小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、耳聋，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。 （3）基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。急性完全性闭塞时可迅速危及病人生命。 （4）大脑后动脉：表现为枕顶叶综合征，以对侧偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多见。如侵及深穿支可伴有丘脑综合征，有偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系的共济失调、不自主运动等症状。,