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1、原发不明转移癌,霍邱县第一人民医院 肿瘤内科 陈宝文,定义,名称：Cancer of Unknown Primary site, CUP Metastatic tumor of Unknown Origin, MUO 定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细 (NCI) 病史体检胸部X线血尿常规和大便 隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可 诊断为原发不明转移肿瘤。,发病情况,发病率：3% 4% 6%（8万 9万/年，USA） 男女比例：5：4 发病年龄：中位年龄65岁 10% 50岁 原发灶情况：25% 生存期中发现 70% 死后尸解中发现,原发灶不明的原因,检测手段尚不够充分 病理采样不足
2、 原发灶已去除 肿瘤广泛转移致使原发灶难以辨认 肿瘤播散方式特殊 原发灶太小 发生原发灶自发消退,病理学,病理类型：腺癌未分化癌3/4 鳞癌肉瘤恶黑神经内分泌癌 原发灶部位：1/4膈上， 3/4 膈下 腺癌未分化癌：肺30%，胰腺20% 胃肠道肝胆肾乳腺卵 巢前列腺相对少见 鳞癌：头颈部肺多见 宫颈阴茎肛管直肠食道少见,病理分类（光镜）,1. 低分化肿瘤（5%，4000/年，USA） poorly differentiated neoplasm 2. 高中分化腺癌（60%，5万/年，USA） well- differentiated and moderately well- different
3、iated adenocarcinoma 3. 鳞癌（ 5%，4000/年，USA） squamous cell carcinoma 4. 低分化癌（ 30%，25000/年，USA） poorly differentiated carcinoma,临床特征,病程较短，大多 3个月 病情发展快 转移症状明显，原发症状大多缺乏 转移方式不典型 大多对系统治疗不敏感 预后较差,临床表现,症状：局部：疼痛肿胀咳嗽 全身：厌食体重下降疲劳不适发 热 体征：淋巴结肿大 胸腔积液 腹水 肝肿大,转移情况,转移部位：肝肺骨和淋巴结多见 转移数目：单个（40%） 3个（30%） 转移方式不典型： 例：Virc
4、how淋巴结转移原发灶多位于膈上 胰腺原发骨转移比通常多3倍，并且比 肝转移常见 肺原发骨转移比通常少10倍 前列腺原发骨转移比通常少见,诊断要点,目的：明确原发部位 *分辨出能有效治疗的类型 明确转移范围以便选择治疗方式 程序：病史：过去史肿瘤史 体检：乳房直肠 外生殖器妇科 *病理：首选活检，以利于常规病理免疫 组化电镜基因分析 实验室：生化检测肿瘤标志 特殊：内窥镜影像学,肿瘤标志和影像学诊断价值,肿瘤标志：男性PSA伴有显著骨转移 女性CA-125伴有恶性腹水 年轻男性-HCG AFP伴有低分化癌 影像学：胸部X线：肺癌 乳房钼靶：乳腺癌 腹部CT：可以发现20% 30%的原发灶，大多
5、 为胰腺癌，但对治疗结果无影响 盆腔B-us CT：仅对卵巢癌 PET：有待研究,预后情况,预后：中位生存期 3 4月 1年生存率25%，5年生存率10% 预后因素：有利：仅有淋巴结转移 神经内分泌来源 不利：男性 多处转移 腺癌 肝肾上腺转移,原发不明低分化肿瘤,定义：病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化 来源（癌肉瘤淋巴瘤恶黑） 分类：淋巴瘤35% 65% 肉瘤恶黑15% 癌其余 病理诊断：免疫过氧化物酶染色 电镜 基因分析,免疫过氧化物酶染色 （Immunoperoxidase Tumor Stain）,原理：抗原抗体反应 分类：酶（前列腺酸性磷酸酶NSE） 正常组织成分（角蛋白波形蛋白
6、结蛋 白神经丝LCA） 激素和激素受体（ER PR） 肿瘤胚胎抗原（AFP CEA） 其他物质（S-100蛋白嗜铬粒蛋白）,诊断价值,肿瘤类型 角蛋白 LCA S-100 NSE 波形蛋白 癌 淋巴瘤 恶黑 肉瘤 神经内分泌 前列腺癌：PSA 乳腺癌：ER PR 生殖细胞肿瘤：HCG AFP,电镜 （Electron Microscopy）,诊断价值： 区别淋巴瘤和癌 辨认低分化肉瘤 分辨腺癌和鳞癌 发现特异性超微结构 例如：神经内分泌颗粒神经内分泌肿瘤 前黑素小体恶黑,基因分析,基因：p53 bcl-2 C-myc Ras Her-2-neu 过度表达 p53 bcl-2对DDP 敏感 10
7、%高度表达Her-2-neuHerceptin 诊断：造血和淋巴系统肿瘤 NHL免疫球蛋白基因T细胞抗原受体 基因 生殖细胞肿瘤：12号染色体的一条短臂发 生异常（i12p）,原发不明高中分化腺癌,临床特点：老年 PS较差 多个转移病灶：肝肺骨和淋巴结 原发灶：40% 肺胰腺 其他胃肠肝 少见乳房前列腺卵巢 预后差：中位生存期3 4月 诊断目的：分辨出能有效治疗的类型,病理学,诊断价值： 检测手段大多不能发现原发灶 缺乏特异性：乳头状改变卵巢癌甲状腺癌 印戒细胞胃癌 例外：PSA 前列腺癌（男性） ER PR 乳腺癌（女性） NSE 嗜铬粒蛋白神经内分泌肿瘤,诊断要点,病史 体检 实验室检查：
8、血尿常规肝肾功能 胸部X线 PSA（男性）乳腺钼靶片（女性） 腹部CT：可以发现10% 35%的原发灶 有助于发现额外的转移灶 PET：发现7/29（24%）的原发灶 肿瘤标志：无法证明其在诊断和预后中的作用 有助于疗效评价,女性腹膜癌,原发多为卵巢癌，少数为胃肠道肺癌乳癌 也可为原发腹膜癌 名称：多灶性卵巢外浆液癌 （multifocal extraovarian serous carcinoma） 腹膜乳头状浆液癌 （peritoneal papillary serous carcinoma） 病理特征：乳头状结构 沙样瘤小体,原发腹膜癌,临床特点：多有卵巢癌家族史 CA-125 腹膜外转
9、移少见 治疗：类似期卵巢癌 (1)剖腹减瘤术 (2)术后DDP为主的联合化疗，可联合泰素 1988 1996 258例 DDP + paclitaxel CR：22% 中位生存期：18月 16%生存 2年,女性腋淋巴结转移癌,诊断要点：乳腺钼靶片（PET MRI） 腋淋巴结活检 ER PR 测定 治疗：同期乳癌 (1)乳腺改良根治术：不论体检钼靶是否正常 44% 80% 可发现原发灶 原发灶多2cm 偶见非浸润性癌 (2)腋淋巴结切除乳腺放疗化疗,男性骨转移癌,原发前列腺：PSA成骨转移 特点：转移方式不典型，多累及肺纵隔淋巴 结上腹部淋巴结，较少累及骨盆腔 淋巴结 治疗：同进展期前列腺癌 内
10、分泌治疗往往有长期生存 其它：肺肾甲状腺结肠 治疗：能发现原发灶的按特定肿瘤治疗，否之 行经验化疗,化疗,单药：5-Fu 0% 16% DDP 19% ADMMTXMMCVCR 6%16% 联合化疗：FAM 20% EP 21% 含DDP的方案有效率并未增加，相反 毒性增高 新药：紫杉醇类Gemzar NVB Topotecan 敏感因素：有利：女性淋巴结转移低分化 不利：肝骨转移,新药（1）,71例 分类 方案 q3w 腺癌 48% Taxol 200mg/m2 d1 低分化癌 42% CBP AUC=6 d1 神经内分泌 9% VP-16 50mg 100mg 鳞癌 1% 交替 d1-10
11、 有效率：RR 48% CR 15% PR 33% 生存期：1年 48% 2年 20% 3年 14% 中位生存期：11月 腺癌和低分化癌的有效率和生存期无差别,新药（2）,144例 71 Paclitaxel 73 Doceltaxel 中位生存期：10月 生存期： 1年 42% 2年 22% 3年 17% 4年 17% 无进展生存期： 1年 16% 2年 9% 3年 9% 对化疗有效稳定的患者生存期得到延长 总结：PS较好化疗（包含紫杉醇类的方案） PS较差最佳支持治疗,原发不明鳞癌,分类：颈部锁骨上淋巴结转移 腹股沟淋巴结转移 其他部位的转移 诊断：低分化鳞癌的诊断应慎重，因有些癌会发 生
12、鳞化，当与临床特征不符需加做免疫组 化电镜。如仍难确定，可先按低分化癌 治疗。,颈部锁骨上淋巴结转移性鳞癌,特点：中老年居多，多数有吸烟酗酒史 诊断要点： 上中颈：检查口咽鼻咽喉和食管上段 可疑部位活检 头颈部CT EB病毒提示鼻咽来源 下颈锁骨上：胸部影像学头颈部体检 支气管镜 以上措施可以发现231/267（87%）的原发灶,治疗,上中颈： 局部治疗：根治行颈清扫大剂量放疗或二者 综合，结果类似 全身化疗：尚有争议 下颈锁骨上： 局部治疗：同上 全身化疗：含DDP的方案，或加泰素 不良预后因素：肿瘤负荷大低分化,腹股沟淋巴结转移性鳞癌,诊断：指诊肛镜肛门直肠 女性外阴阴道宫颈 男性阴茎 可
13、疑部位活检 大部分可以发现原发灶，即使有局部淋巴结转 移，肛门外阴阴道宫颈癌也可根治 治疗：手术放疗 化疗尚有争议,其他部位的转移性鳞癌,原发灶：多数肺（胸部CT 支气管镜） 少数头颈部食道肛门皮肤 治疗： PS较好化疗（方案同NSCLC） PS较差最佳支持治疗,原发不明低分化癌,分类：低分化癌 2/3 低分化腺癌 1/3 临床特征：年龄相对较轻 病情发展较快 转移多见于淋巴结纵隔腹膜后 诊断目的：找出对化疗敏感的类型 治疗情况：既往含5-Fu的方案疗效较差 有些类型对含DDP的方案敏感，有治 愈可能,病理学,光镜：诊断价值偏低，不足以找出对化疗敏感的类型 免疫过氧化物酶染色： 作用：确定癌的
14、诊断 明确原发灶 分辨出其他肿瘤类型（淋巴瘤恶黑等） 确认哪些患者需进一步作电镜检查 电镜：确认错诊为癌的淋巴瘤 确认某些肉瘤恶黑间皮瘤神经内分泌癌 尸解：诊断价值不大，仅有40%可发现原发灶,诊断要点,基本上同前述腺癌相仿 胸腹部CT 有助于发现纵隔腹膜后转移 HCGAFP 有助于发现生殖细胞肿瘤 CEACA-125 CA-19-9 有助于疗效评价 PET 诊断和疗效评价作用有待进一步研究,治疗,原则： (1)病理确定某一特定肿瘤（淋巴瘤肉瘤），可给予相应治疗 (2)病理无法确定，HCG或AFP并伴有纵隔或腹膜后转移，按生殖细胞肿瘤治疗 (3)其他可给予含铂类的方案化疗，或加泰素 预后因素：
15、 有利：年轻转移部位少纵隔或腹膜后转移无吸烟史 不利：腺癌,临床试验,1978年起 220例原发不明低分化癌 性别：女性54例（25%） 男性166例（75%） 中位年龄：39岁 临床特点：19% HCG或AFP 40% 纵隔或腹膜后转移 化疗方案：PVB或PEB 有效率：RR 62% CR 26% 生存期：全部 20月 CR 3年,原发不明神经内分泌癌,发病率： 5%，4000/年，USA 分类： (1)低度恶性，并具有神经内分泌特征（类癌胰岛细胞瘤嗜铬细胞瘤） (2)高度恶性，并具有神经内分泌特征（SCLC） (3)高度恶性，缺乏神经内分泌特征 第3类往往最先被诊断为低分化癌，神经内分泌特
16、征大多需免疫过氧化物酶染色或电镜才能确认,低度恶性神经内分泌癌,原发灶：多数无法确认 少数小肠胰腺直肠肺 临床特点：病情发展慢 转移在多见于肝骨 有时伴有一些临床综合征（类癌综合 征Zollinger-Ellison综合征） 治疗：局部治疗手术为主 化疗不敏感多用含5-Fu的方案，DDP 未见优越性,小细胞癌,原发灶：肺（胸部CT 支气管镜PET） 肺外：唾液腺食道膀胱前列腺 卵巢宫颈 临床特点：病情发展快 多数有广泛转移 治疗：化疗大多敏感，方案同SCLC，泰素可 作为二线用药 局部治疗化疗单个转移灶,低分化神经内分泌癌,名称：不典型类癌原始神经外胚层肿瘤（10% 的低分化癌通过电镜可确诊）
17、 原发灶：大多不明确 可能为类癌中的未分化类型小细胞癌 神经内分泌分化的其他肿瘤 治疗：化疗含DDP的方案，泰素可作为二线用药 局部治疗化疗单个转移灶 46例 含DDP的方案 RR 77% CR 26%,性腺外生殖细胞肿瘤,临床特点：(1)年轻男性（ 50岁） (2)肿瘤多位于中线（纵隔腹膜后） 或多发肺结节 (3)病程较短（ 3月），病情发展快 (4)HCG或/和AFP (5)对既往放疗或化疗敏感 诊断：肿瘤低分化以上任一特点需予以考虑 治疗：化疗含DDP的方案,单个转移性肿瘤,诊断：单个淋巴结或单个肿块，偶被误诊为原发 的皮肤附件肿瘤肉瘤恶黑淋巴瘤 病理： 颈锁骨上腹股沟：多数鳞癌 少数腺
18、癌低分化癌 脑肝皮下肠：腺癌低分化癌 治疗：局部治疗手术放疗 局部治疗化疗：特别是低分化癌，用含 DDP或泰素的方案,转移性绒癌,临床特点：年轻女性 肿瘤低分化 多发肺结节 有近期怀孕自发性流产停经史 HCG 诊断：腹部超声CT 子宫扩张诊刮术 治疗：化疗含MTX的方案,无色素性恶黑,发病：10% 15%的原发不明恶黑为无色素性 原发灶：多数躯体 极少数内脏（肾上腺肠道等） 转移灶：大多在腋下腹股沟淋巴结 诊断：电镜：黑素小体前黑素小体 免疫组化：S-100 HMB-45 治疗：局部治疗：手术放疗 化疗对含DDP的方案敏感 生物治疗 PS较差,原发不明癌的预测因素,化疗敏感因素： (1)年轻 (2)无吸烟史 (3)单个转移灶 (4)纵隔腹膜后或浅表淋巴结转移 (5)有神经内分泌特征,预后有利因素： (1)女性 (2)PS为 0 或 1 (3)无吸烟史 (4) 2个转移灶 (5)ER或PR阳性 (6)LDH，CEA正常,原发不明癌的经验化疗,方案 人数 有效率(%) 中位生存期(月) FAM 120 20 8 AM 197 29 5 CAF 72 17 5 DDP+5FU 186 24 6 DDP为主的 90 30 5 泰素+EP 71 46 11 泰素+CBP 72 41 12 泰索帝+铂类 76 24 8,