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1、周围血管外科周围血管外科 北京协和医院北京协和医院 GUANHENGGUANHENG 血管外科概况 周围血管外科是一门边缘学科，交叉学 科，新兴学科 血管外科是一门不可缺少的具有较大发 展前景的科学 微创外科及腔内血管外科发展使血管外 科这一领域逐渐拓宽 我国现情况 我国早在1954年骼动脉瘤切除术 1958年行主动脉栓切除术 同种血管移植和人工血管移植比国外晚5 -8年 我国的特色如中西医结合治疗 Buergers病，布加氏综合症诊治及小 血管显微外科技术均达国际水平 血管外科发展的必备条件 要有能够掌握血管外科基本知识、基本理论、 基本技术的血管外科专业人员 血管代用品 分类：1.生物血管
2、 自体血管 同种异体 异种血管 2.人工血管 尼龙、奥纶、泰氟纶、涤纶、 PTFE、真丝及硅胶管高分子 3.复合血管 血管外科发展的必备条件 血管抗凝药物的问世 肝素应用60年 诊断手段进步 多普勒超声、CT、MRI、动脉造影以及DSA、其他 辅助检查（treadmill test，ABI、核素、PPG） 血液动力学的发展 血管外科疾病的特点 l疼痛 间歇性疼痛 运动性疼痛（间歇性跛行） 体位性疼痛 温差性疼痛 持续性疼痛 5P症（Pain疼痛） （Pallor苍白） （Pulseless无脉） (Paresthesia感觉异常) （Paralysis麻痹） 血管外科疾病的特点 乏力 冷感 感
3、觉异常 体格检查 皮肤的改变 肢体的改变 动脉的扪诊 肿物与血管的关系检查 特殊检查 Buergers sign 指压试验 Allens test Adsons test Homans sign Neuhefs sign Matas test lBuergers sign 下肢抬高后3观察足颜 色，10”内转正常。10”异常，30”重度 异常 l指压试验：压迫1-2”恢复原状 lAllens test：上肢举过头，压迫桡动脉 ，握拳后苍白，然后将手放心脏水平（仍压 迫桡动脉向），正常皮肤20-40”内转红色 ，说明尺动脉或掌弓好 lAdsons test, 一侧上肢抬高，摸桡主动 脉，同时头向
4、患侧转。若出现桡主动减弱或 消失，为阳性，TOS可见 lHomans sign 病人平卧，用力使 足背屈牵拉腓肠肌，疼痛者为阳性 ，提示DVT lNeuhefs sign 手指压迫腓肠肌， 如有浸润，压迫为（+），示DVT lMatas 试验：颈动脉压迫试验 治疗 药物治疗 抗凝治疗 溶纤治疗（溶栓治疗） 手术治疗 取栓术 内膜剥脱术 By-pass 动脉瘤切除、人工血管移植 破膜术 介入治疗（腔内血管外科治疗） 血管重建 药物治疗 抗凝治疗 Aspirin:160-325mg/日 双香豆素，华法令，新抗凝： PT不应超过1.3-1.5倍，INR 2.03.0。Vit K 10-30mg或新鲜
5、冻干血浆中和 肝素：延长2-3倍 华法令应用注意事项 是Vit K的拮抗剂，具有抗凝作用 华法令作为抗凝药使用越来越广泛，但 副作用也多 常见副作用：出血，在试验正常允许的 范围内用最低剂量 少见副作用：腹痛、恶心、腹泻、发热 、贫血、肝炎、黄疸、痒、疹、脱发、 咽喉痛、尿异常、兰趾综合征 华法令下述情况慎用 近期手术 可能流产 蛋白C缺乏 肝炎 肾病 感染 结核 饮食异常（日常） 胃溃疡 泌尿生殖系出血 高血压（中重度 ） 严重糖尿病 肠道疾患 亚急性细菌性心 内膜炎 华法令药物相互作用 增加华法令作用 氨基酸、抗菌素、水扬酸类（阿斯匹林）、 阻滞剂、水合氯醛、Cimetidine、可的松、
6、 右旋甲状腺素、红霉素、胰高糖素、四环素、 青霉素、奎尼丁、三苯氧氨、Vit E 减少华法令作用 酒精（慢性酒精中毒）、巴比妥、雌激素、口 服避孕药、Vit K、Nafcillin 服用华法令时医生必须明确以下几点 病人是否同时服用其他药物。如出现外 伤、出血、黑便、便血、尿色深、应加 以注意 如病人忘记服用华法令，尽快补上（当 天，第二天） 孕妇三个月内禁用（或改用肝素） 哺乳期必须服用华法令者，改用人工喂 养 肝素应用剂量及副作用 肝素是一种粘多糖硫酸酯，稳定，注射 后10min起效，半衰期1-4h 剂量 0.51mg/Kg/d 小、中、大剂量 副作用 出血 小剂量不出血，必要时用用鱼精蛋
7、白中和 HIT（Heparin induced thrombosis) 血小板抗体致 血小板减少，并发血栓综合征 抗凝治疗适应症 l 预防DVT l 预防动脉血栓 l 急性动脉栓塞 心梗、脑梗塞 l DIC l 术中术后使用 抗凝治疗禁忌症 l有出血倾向 Vit K、C缺乏 l肝肾功能不全 l溃疡病、肺咯血 l高血压、脑溢血 l孕期即产后 l大手术后 溶栓治疗适应症和禁忌症 l适应症 急性V血栓 急性A血栓 手术后血管栓塞 下肢DVT及PE 心梗、脑梗塞 l禁忌症 凝血障碍，低凝、出血性疾病 GI大出血、肺空洞、眼底出血、脑出血 5天内作过手术 高血压 溶栓药物 UK 对新鲜血栓效果好，陈旧血
8、栓效果差，100 万/n，5-7天疗程，丝氨酸蛋白酶 SK 大剂量应用有溶解血栓及纤维蛋白作用， SK半衰期25”，要连续给药 TPA 组织型纤溶酶原激活物 周围血管病的高危人群 高血压 高血脂 肥胖 糖尿病与血管病变 异常生活方式 吸烟 吸毒 家族或遗传因素 血管外科各论下肢缺血 急性动脉阻塞 慢性下肢动脉阻塞性病变（CLI） 急性动脉阻塞 病因 心源性血栓 血管源性血栓 异物栓塞 急性动脉阻塞 临床表现 5P 肢体缺血常见类型 主动脉骑跨栓 弥漫性急性肢体缺血 兰趾综合征 治疗 取栓 溶栓 架桥 慢性下肢动脉阻塞性病变（ CLI） 发病率高 l严重心血管疾病中，有75%患CLI l由外周动
9、脉疾病引起的CLI占1720% lIABP时并发症最高者是下肢缺血，占25% 截肢率高 l美国因CLI截肢者15万人/年 l美国截肢患者中81%患CLI l英国100万人口以上的地区，截肢率为每年0.075% lCLI的截肢率5% CLI+吸烟截肢率20% CLI+糖尿病截肢率要高26倍，死亡率高4.7倍 CLI+肾衰患者的截肢率20% 慢性下肢动脉阻塞性病变（ CLI） 手术失败率高 l30% 溶栓失败率高 l39% 手术死亡率高 lCLI，812% lCLI合并肾衰，13% lCLI合并糖尿病，高4.7倍 慢性下肢动脉阻塞性病变（ CLI） 慢性下肢动脉阻塞性病变（ CLI） 病因 动脉硬
10、化性 糖尿病 血栓闭塞性脉管炎 其他不常见原因 （ 腘动脉胁迫综合症、囊性外膜 病、TOS、动脉瘤） 慢性下肢动脉阻塞性病变（ CLI） 临床表现 间歇性跛行 静息痛 溃疡形成 坏疽 Fontaine 1期 无症状 Fontaine 2期 Fontaine 3期 Fontaine 4期 慢性下肢动脉阻塞性病变（ CLI）检查 跛行试验 Buergers sign Treadmill test ABI 脉冲容量记录 热象图 多普勒 动脉造影 慢性下肢动脉阻塞性病变（ CLI）治疗 药物治疗 阿斯匹林 潘生丁 丹参 TICLIDE 抑制ADP聚集 西洛他唑 抑制磷酸二酯酶 安步乐克 诺保思泰 德纳 临床新药 慢性下肢动脉阻塞性病变（ CLI）治疗 手术治疗 恢复动脉通畅 去栓 内膜剥脱术 改道 架桥手术 解痉 去除非生命组织 高危人群 长期卧床患者 肿瘤患者 妊娠妇女 某些血液病患者 充血性心衰患者 外科术后患者 肥胖者 适应症 慢性复发性肺拴塞病人 抗凝剂禁忌的肺栓塞病人 抗凝治疗失败的血栓栓塞病人 大血栓肺栓塞的急诊治疗 禁忌症 妊娠者X线会危机胎儿 腔静脉直径超过28毫米的患者 腔静脉直径超过24毫米，2周内将行全麻 手术的患者 有脓毒栓子危险的患者 血管外科各论 -Budd-Chiari综合征