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1、心律失常的急诊处理,河北省儿童医院 何颜霞,核心知识及技能,小儿致死性心律失常的常见病因 心律失常的综合评估 心律失常的急诊处理,致死性心律失常的常见原因,低氧血症、严重酸中毒 原发于心脏疾病：先心病、心肌炎、心肌病变 药物中毒：洋地黄类、化疗药物（停药后病理改变仍继续）等 电解质紊乱,心律失常引起的严重后果,代偿性休克 失代偿性休克 心跳呼吸停止 心律失常恶化引起心血管功能不稳定,心律失常分类（急诊情况下根据中央脉搏）,脉搏快速快速性心律失常 脉搏缓慢缓慢性心律失常 脉搏消失无脉性心跳停止,心律失常综合评估 心律快慢的定义 快: 婴儿220次分 慢: 婴儿180次分 儿童60次分 心输出量（
2、）心率每搏量 心率快慢超过代偿均导致下降 无脉 不同年龄小儿正常心率,不同年龄小儿正常心率,心律失常综合评估与急诊处理,脉搏：快、慢、无 循环：稳定 不稳定（代偿性休克、休克、心跳 停止） 心电图：QRS宽、QRS不宽 心电图诊断,循环评估,心率 血压：中脉搏容量/强度 正常=年龄 2+90 不同年龄收缩压下限（第5百分位） 年龄 血压 0-1月 60 1岁 70 1岁 年龄 2+70,循环评估,外周脉搏：存在/消失、容量/强度 皮肤灌注：CRT、T、肤色、花纹 CNS灌注：AVPU 肾血流灌注：正常1-2ml/kg.h,心律失常综合评估与急诊处理,脉搏：快、慢、无 循环：稳定 不稳定（代偿性
3、休克、休克、心跳 停止） 心电图：QRS宽、QRS不宽 心电图诊断,一、快速性心律失常,QRS不宽：窦性性心动过速 室上性心动过速 QRS宽：室性心动过速 室上速伴室内差传 窦速和室上速的鉴别,窦速和室上速的鉴别,窦速 病史 发热、疼痛、体液 丢失、缺氧、休克、 气胸、心包填塞 心率 婴儿220 儿童180 ECG P波存在且正常、 R-R间期不规则、 P-R间期相对固定,室上速 病史 激惹、昏睡、喂养 困难、呼吸急促、 大量出汗，苍白、低温 心率 婴儿220 儿童180 ECG P波缺失或不正常 R-R间期均齐 突发的心率变化,正常心电图,3岁发热小儿，窦性心动过速（180次/分）,婴儿，室
4、上速，心率300次/分,治疗 窦速：主要是病因处理 室上速： 1、药物转律 2、同步心脏转律 初始能量0.5J/kg，无效可加倍重复 室上速伴室内差传： 根据ECG不能与室速鉴别时按室速处理,药物转律,国外：首选腺苷0.1-0.2mg/kg，最大单剂12mg 国内： 心律平：1-2mg/kg+10%GS10ml iv，无效可重 复2次，间隔20-30分。 明显心功不全、传导阻滞禁用 ATP：婴儿3mg/次，儿童5mg/次，无效 可分别增至5mg/次和15mg/次重复 伴心衰快速洋地黄化（12h）,治疗 窦速：主要是病因处理 室上速： 1、药物转律 2、同步心脏转律 初始能量0.5J/kg，无效
5、可加倍重复 室上速伴室内差传： 根据ECG不能与室速鉴别时按室速处理,室性心动过速,临床特点 儿科不常见 心室率差异大 严重者易发展成室颤 多数有原发性心脏结构异常,室性心动过速,ECG特点： 心室率至少120次/分 QRS增宽（0.08秒） P波不能识别，如存在与QRS无关 T波与QRS极性相反 与室上速合并室内差传不易鉴别,室性心动过速，室性节律规则150次/分，宽QRS波，无心房除极,室性心动过速治疗,脉搏不能触及按室颤治疗 同步心脏转律 0.5-1J/kg 利多卡因 负荷量：1mg/kg IV 维持量：20-50ug/kg.min 配制：60 kg+5%GS100ml，2-5ml/kg
6、.h 或120mg+5%GS100ml ，1-2.5ml/kg.h,室性心动过速治疗,溴苄胺：除颤及利多卡因无效时可用 推荐剂量 5mg/kg，快速静推 再次除颤室速仍 持续存在，可给10mg/kg,二、慢速性心律失常,窦性心动过缓 窦性停搏伴缓慢交界性或室性逸搏心律 不同程度房室传导阻滞 ECG特点： 心率慢 可见P波或不能辨认 QRS间期正常或延长，取决于冲动发放位置 P波与QRS常常无关（房室分离）,无心室收缩，只有2个QRS波群，表现为室性逸搏，其后无电活动,慢速性心律失常治疗,无论婴儿或儿童，如心动过缓（心率60次/分）伴体循环灌注不良，即使血压正常都需治疗 肾上腺素（有休克时首选）
7、 IV/IO 0.01mg/kg ET 0.1mg/kg 阿托品（对O2、通气无效，不伴休克时） IV/IO 0.02mg/kg 最小剂量0.1mg 最大单剂（可重复） 儿童0.5mg 青少年 1mg 心脏起搏,三、无脉性心跳停止,大动脉搏动不能触及且伴呼吸停止 见于心脏无收缩、室颤、无搏动性电活动（如电机械分离） ECG特点： ECG示一直线 偶尔可见P波,粗颤：大小不等、形状不一、节律不规则高幅波形,细颤：电活动明显减弱,无脉性心跳停止的治疗,室颤： 除颤：非同步 必要时3次，2J/kg，4J/kg， 4J/kg 3次无效给予肾上腺素后再除颤 终止后复发，用有效除颤能量重复除颤 CPR：连续进行，不延误除颤,无脉性心跳停止的治疗,心脏无收缩 电机械分离,CPR,总结,一、心律失常急诊处理基本原则 开放气道，保证有效呼吸 供氧、镇静 转律治疗（药物及电转律） 缓慢性心律失常可能需要CPR 无脉性心跳停止需立即CPR 反复评价心律 请小儿心脏专业医师会诊,总结,二、根据脉搏快慢治疗伴有休克的心律失常 脉搏快：同步心脏转律 脉搏慢：通气给氧、胸外按压、肾上腺素 无脉：CPR 室颤/室速除颤 心搏停止不能除颤,谢谢！,