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1、1,神经源性肺水肿的 机械通气治疗,安徽省立医院,2,神经源性肺水肿,概述 临床表现 机械通气治疗 注意点,3,概述,肺水肿：肺间质/肺泡腔有过量液体积聚 神经源性肺水肿(NPE) 是在无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。,4,概述,血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说、冲击伤学说 主要由于交感神经兴奋所致血管收缩，肺循环压力显著增大，引起肺血管内皮细胞损伤和渗出，造成肺水肿,5,概述,NPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气血流比例失调，肺通气量下降，出现严重低氧血症 脑缺氧与肺水肿之间形成恶
2、性循环、最终导致多脏器衰竭而死亡,6,临床表现,不明原因的突发呼吸增快或呼吸困难 用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症( PaO260mmHg 或SpO290%) 双肺可闻及干、湿性罗音，多伴有血压增高和心率增快，末梢循环差 X 线检查未见异常表现或有渗出 排除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按NPE 积极处理,7,治疗,机械通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，纠正低氧血症、控制肺水肿，为进一步的积极治疗创造条件。 对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾肺水肿、颅脑损伤和循环系统。机械通气时除注意对肺的保护，还要注意
3、呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。,8,治疗,插管建议指征 出现呼吸急促 气道出现分泌物多 胸片提示肺渗出 GCS8分 持续循环障碍,9,机械通气,通气策略 低潮气量 低气道压 高通气频率 高吸呼比 高PEEP的,10,机械通气,通气模式的合理选择，通气参数正确调节，是成功与否的关键。,11,通气模式,上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严重，应给予控制性通气。 A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。,12,PEEP,PEEP 机械性扩张小气道和肺泡 增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管内 促进水分由肺泡内
4、向间质区分布，改善氧合 扩张陷闭肺泡，消除分流 增加功能残气量和肺组织顺应性,13,PEEP,过高的PEEP可能导致 静脉回心血量减少 心排血量 血压 增加肺血管阻力影响右心功能并进一步危及左心 增加颅内压,14,PEEP,对PEEP的调节以求得最佳PEEP为目标，即最低吸入氧浓度下的最高PaO2。 NPE时如何设定？,15,PEEP,16,通气参数,Vt 68ml/kg （PIP 2025 cmH2O）35 cmH2O RR 3040 次/分 PEEP （48）12cmH2O I:E 1:11.5 PaO2在812kPa，保持轻度的过度通气，使PCO2 维持在2535mmHg，以减轻脑血管扩
5、张，降低脑血流量，从而降低颅内压。,17,通气参数调整,排除下列因素 气道阻塞、气漏、脱管、肺不张 心衰、休克、高热、疼痛 低氧血症 提高: 平均气道压，FiO2 高碳酸血症 增加潮气量，增加每分通气量，I:E,18,通气参数调整,呼吸机参数设定的原则：应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在812kPa（6090mmHg）之间。 血气分析是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。 每次调节参数后1020分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。,19,通气参数调整,上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢复到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到PaO2、P
6、aCO2、PH恢复到正常范围。,20,通气参数调整,如果要提高PaO2，可以选择：a 升高FiO2；b 升高PIP；c 升高RR；d 升高PEEP；e 升高I/E（PCV时） 如果要降低PaCO2和升高PH，可以选择：a 升高PIP（或VT）；b 升高RR；c 降低I/E；d 降低PEEP,21,通气参数调整,一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或3个参数。 先调安全系数高的参数。,22,通气参数调整,如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时）和/或升高PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、RR 如单纯高碳酸血症，轻症首先选择降低I/E，无效或遇重度高碳酸血症
7、，则应考虑提高PIP、RR 如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO2,23,通气参数调整,上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围，说明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果,24,通气参数调整,先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O 再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6 PEEP？,25,通气参数调整,每次降级10分钟后，须作血气分析 如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停 如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值,26,机械通气,病情初步改善（？）后，可采用SIMV+PSV+
8、PEEP模式，此模式是此类疾病的最常用模式,27,机械通气,SIMV+PSV优点 具有同步性，又能保证足够通气量 可在患者的自主呼吸相提供压力支持，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳 利于呼吸肌功能的维持和锻炼 改善呼吸形式，降低内源性PEEP，从而可减小PEEP的实施水平，减少气压伤,28,机械通气,当呼吸频率减至46次/ min，PSV 10 cm H2O以下，FiO240%以下， PEEP 4 cm H2O以下可予撤机，也可应用CPAP+PSV+PEEP模式撤机。,29,机械通气,HFO的采用 FiO2：0.81.0，频率10Hz，MAP1420cmH2O，振幅初调为50 cmH2O 胸廓有较明
9、显振动，膈肌位于第8、9后肋为宜，上机后频率基本不变，肺大量渗出停止之前一般不下调MAP。,30,机械通气,撤机指征 脑水肿减轻，GCS好转 循环稳定 自主节律恢复、自主呼吸有力 胸片好转（有效12天，维持12天）、血气恢复 能耐受吸痰或自己咳痰,31,注意点,镇静 体位 吸痰,32,镇静镇痛,机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗 稳定PEEP 持续静脉注射vs间断推注 对于接受持续注射镇静剂的机械通气患者，应每天间断镇静剂的持续输注使患者神志恢复，避免撤机不及时,33,镇静镇痛,治疗有效的保证 咪唑安定：0.10.2mg/kg，.030.3mg/kg.h 芬太尼： 1
10、2g/kg，14g/kg.h 丙泊酚： 0.30.4mg/kg.h 万可松（维）：0.080.1mg/kg,34,体位,抬高体位1530度 头后仰15度 俯卧位,35,吸痰,应尽可能少吸痰，气管内吸痰会产生Valsava 动作和咳嗽反射，增高颅内压 吸痰时带负压，血性泡沫痰有越吸越多趋势，而使用一定水平的PEEP值可以有效抑制血性泡沫痰从气管插管涌出，减少吸痰机会,36,吸痰,采用PEEP治疗的病人吸痰时，应避免脱机进行气道内吸痰。因脱机后，呼气末气道压力骤降至零，使用PEEP 压力较高时可使胸腔压突然降低，静脉回心血量增加，加重肺水肿，应使用气道三通连接管吸痰。吸痰负压不宜过大。,37,治疗
11、前,治疗前,38,治疗后,治疗后,39,治疗后,40,Thanks,41,机械通气,目前在机械通气时强调低跨肺压和避免肺泡过度扩张，以防气压伤、生物伤。 研究结果表明，限制气道峰压和减少潮气量，可以显著降低NPE 的病死率。,42,有效滤过压,有效滤过压（毛细血管血压组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压组织静水压）,43,呼吸运动的调节,呼吸的反射性调节 肺牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射、血压对呼吸的影响、穴位刺激的呼吸效应 肺毛细血管旁（J-）感受器引起的呼吸反射 J-感受器位于肺泡毛细血管旁，在肺毛细血管充血、肺泡壁间质积液时受到刺激，引起反射性呼吸暂停，继以浅快呼吸，血压降
12、低，心率减慢。J-感受器在呼吸调节中的作用尚不清楚，可能与运动时呼吸加快作肺充血、肺水肿时的急促呼吸有关。 化学因素对呼吸的调节（缺氧、酸中毒）,44,对循环系统影响,机械通气时，静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。如加用 PEEP，则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。因为右心室前负荷降低；右心室后负荷增加；左心室前负荷降低： PEEP治疗后，有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大，而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低，因左室顺应性下降，左心室前负荷降低，使心输出量减少。,45,对循环系统的影响,机械通气的方式也影响静脉回流及心输出量的降低程度。控制通气（MV）+PEEP，对心输出量影响较大。因在整个通气周期内气道中压力始终为正压；而间歇强制通气（IMV）+PEEP时，患者可间断自主呼吸，平均气道压力较低，故对心输出量的影响小于控制通气；如以连续气道正压（CPAP） +PEEP治疗，其平均气道压力最低，所以对心输出量的影响比（IMV）+PEEP还要小些。,