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1、心肌损伤的生物化学标志物,李文波,心肌损伤和心肌梗死,心肌损伤包括心肌梗死，不稳定心绞痛，心肌炎。 1 典型的持续的胸疼史 2 典型的心电图改变，如st端太高和Q波出现。 3心肌酶学的改变 以上三项中两项以上阳性可诊断为急性心肌梗死,心肌损伤标志物应具备的条件,心肌损伤是指伴随着心肌细胞坏死的疾病,包括急性心肌梗死(心内膜下梗死,穿透性心梗,非Q波性坏死等),不稳定性心绞疼,心肌炎等. 急性心肌损伤的临床诊断常依赖心电图和病史,但心电图并不能完全解决问题,需要生物化学标志物相配合,更能提高诊断的可靠性,同时,生物化学标志物也是临床,评估病情和预后的灵敏指标. 理想的心肌损伤标志物应具备的条件:
2、 1) 高度的灵敏性 2)高度的特异性 3)该物质主要或仅存在于心肌组织,在心 肌中有较高含量,在正常血液中不存在,可反映小范围内的损伤. 4)能检测到早期的心肌损伤且窗口期较长. 5)能评估梗死范围大小.,6)能评估溶栓效果及预后情况.,传统的心肌酶谱,天门冬氨酸转氨酶 AST,GOT 乳酸脱氢酶及同工酶 LDH LD1 LD2 a-羟丁酸 HBDH 磷酸肌酸激酶及同工酶 CK CK-MB,天门冬氨转氨酶 AST GOT,又称谷草转氨酶,分子量约100KD,广泛分布于人体各组织细胞,肝脏,骨骼肌,肾脏,心脏等,RBC内GOT约为血清中的10倍,轻度溶血就会使结果偏高. GOT在AMI发生后6
3、12H升高,2448H达峰值,57天降至正常,GOT因不具备组织特异性,所以,单纯的GOT升高不能说明任何问题. 敏感性不高，特异性较差。,乳酸脱氢酶及同工酶 LDH,LDH广泛分布于肝脏,心脏,骨骼肌,肺,脾脏,脑,RBC等组织细胞中,分子量约135KD,有5种同工酶,分别以LD1 LD2 LD3 LD4 LD5表示. 同工酶分布特点: 心,肾以LD1为主,LD2次之.肺以LD3 LD4为主,骨骼肌,肝以LD5为主,LD4次之,血清中的比例为LD2LD1LD3LD4LD5,其中,LD1/LD21称比例倒置 正常值100-240U/L 临床意义: 1 AMI后8-18h开始升高，24-72h可
4、达峰值，持续时间6-10天。 2 由于LD特异性低，通常可用于观察是否存在组织和器官损伤。所以，LD常用于广泛性癌症化疗时的检测。,3通常LD1在AMI发生后6h以后开始升高.由于AMI时LD1的释放必LD2多,因此LD1/LD21.比例倒置对AMI有重要的确诊意义.比值的峰值约在2436h,发病后约47天恢复正常. 4当AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5升高时,病人的预后情况必仅出现LD1/LD2倒置差,LD5升高提示病人心衰伴有肝淤血或肝功能衰竭.,5 HBDH a-羟丁酸 测定的是以a-酮丁酸为底物的LD1和 LD2。但是，由于具有4个H亚基的LD1比LD2对a-酮丁酸有更多的亲
5、和力，所以该指标基本上反映的就是LD1的活性变化。 6 RBC中的LD是血清中的100倍，故溶血和使结果偏高,肌酸激酶及同工酶 CK CK-MB,CK是肌肉中重要的能量调节酶,催化ATP与肌酸之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应,为肌肉提供能量来源,分子量为8486KD. CK是由两个亚基形成的二聚体,M,B,可形成MM,MB,BB三种不同的同工酶,各种同工酶的分布 骨骼肌CKMM,达90%以上 脑和平滑肌CKBB含量相对较高 心肌CKMB含量较高,占心肌CK总量15%-25%,心肌不同部位的含量也不相同,前壁后壁,右心室左心室 在肌肉和脑组织细胞的线粒体中,存在线粒体CK,CKM
6、iMi,CK正常参考值:男 24195U/L 女 24170U/L,CK的临床意义,1.AMI时,CK活性在3-8h内开始升高,10-36h达到峰值(24h),34天后恢复正常. 2.如果AMI后及时进行了溶栓治疗,血管再通时梗塞区内坏死心肌细胞中的CK就会被冲洗出来,导致血中CK成倍增加,使达峰时间提前. 3心肌炎时,CK可轻度增高.,4. 由于骨骼肌中的CK单位含量很高,且其全身总量大大超过心肌,所以,各种肌肉损伤(如挫伤,手术,癫痫等)和疾病(肌炎,进行性肌营养不良,重症肌无力等),CK可以极度升高.长时间的剧烈运动也可引起CK增高. 5. 生理性增高 人体运动后活性明显增高，且和运动时
7、剧烈程度和时间长短相关 6. CK与CKMB的同时测定,可提高AMI的特异性.,CK-MB,AMI发病后3-8h升高,24h左右达峰,48-72H恢复正常,诊断窗口较窄,无法对发病较长时间的AMI进行诊断 正常参考值:10-24u/l,临床意义,1通常血清中的CK-MB来自心肌,若患者超出参考值上限的两倍又无其他原因可解释,应考虑AMI. 2AMI以后，通常3-8h出现升高9-30h内达峰，48-72h可恢复正常由于诊断窗口较窄,恢复正常值较快,可以对再梗死进行诊断.,3CK-MB达峰时间与病情的严重程度有关,达峰早比晚预后好. 4溶栓治疗时,CK-MB早期升高及短时间内达峰是较好征兆,治疗几
8、小时内,CK-MB升高2.5倍以上者,再灌注成功率80%. 5兼于CK的特异性不高,CK与CK-MB同时测定,若CK100U/L,CK-MB24U/L , CK-MB/CK6%.,则应考虑心肌损伤,6CK,CK-MB的升高与发作时间密切相关,与用药,治疗,预后都有相应关系,所以,应在住院时及后3,6,9h进行相应测定,以进行CK,CK-MB的动态观测,心肌酶小结,CK,CK-MB比GOT,LD具有更好的特性,是快速,经济,有效,能准确诊断AMI的应用最广泛的心肌损伤标志物. 其浓度及达峰时间和急性心肌损伤的面积及治疗预后有一定的相关性. 能测定心肌再梗死. 能用于判定再灌注.,缺点有以下几点:
9、 1 特异性仍然不够高. 2 在AMI发作6h之前,36h之后,敏感度较 低 3 对心肌的微小损伤不敏感.,心肌肌钙蛋白,肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白。分布于骨骼肌和心肌当中，平滑肌无肌钙蛋白，平滑肌的收缩主要是由钙调节素调节。肌钙蛋白Tn通过电泳可以分离出三种成分。既钙敏因子C（TnC）含抑制因子I（TnI），和原肌球蛋白结合部分T （TnT）,肌钙蛋白I和肌钙蛋白T都有三种亚型。骨骼肌中含两种，既快型和慢型，此外还有心肌型。肌钙蛋白I的心肌型和肌钙蛋白T的心肌型是心肌所特有的，因而具有较高的特异性。 AMI时，心肌肌钙蛋白cTN在AMI发生3-6小时在血清中的浓度高于其决定植，并且在升高后
10、往往持续4-10天。窗口期较长，所以可以代替LD诊断发现较迟的AMI。怀疑AMI的病人一般在入院时，入,院后3，6，9小时各测一次cTn和肌红蛋白(Mb). 由于心肌肌钙蛋白T和I的临床意义和作用基本一致,现就其中心肌肌钙蛋白T着重讨论.,心肌肌钙蛋白T(cTnT),分子量33KD 正常参考值:cTnT0.1ng/ml,临床意义,1 是临床诊断心肌损伤的指标.是AMI诊断最好的标志物.在AMI发生后3-6h开始升高.发病6h后,cTnT的敏感性为90%.10-120h,敏感性为100%.峰值于10-48h出现.升高后持续时间较长,最长可达两周. 2因为cTnT的敏感性太高,造成对急性心急梗死特
11、异性的下降.由于cTnT阳性的病人包括了不稳定性心绞疼及一些微小心肌创伤等情况,所以又设置了AMI诊断判断值:0.1nglml.,3可以评判溶栓疗法的成功与否,观察冠壮动脉是否复通.溶栓成功的病例,cTnT曲线呈双峰,溶栓复通后,90min内cTnT会再次升高. 4估计梗塞面积和心脏功能.血中cTnT浓度与心脏损伤的范围,面积,心肌细胞坏死的数量有很好的相关性,特别是cTnT累积释放的量与心脏功能受损程度呈正比. 5有助于对不稳定性心绞疼预后的判断.不稳定性心绞疼常伴有微小心肌损伤.不稳定性心绞疼cTn的阳性率可达40%.这,部分病人经治疗2/3以上可以转阴,说明心肌存在过性微小损伤,与AMI
12、有着本质的不同.cTn升高者是发生AMI或猝死的高危人群. 6对急性心肌炎的诊断.心肌酶谱对心肌炎诊断的敏感性为20%.但急性心肌炎病人cTn的阳性率超过80%,但多为低水平增高. 缺点:心肌损伤4h前,敏感性较低,再窗口期较长,诊断近期发生再梗死效果较差.,肌红蛋白 Mb,肌红蛋白是一种氧结合蛋白,广泛存在与骨骼,肌平滑肌和心肌中.分子量较小,仅17.8KD小于心肌肌钙蛋白(TnT 33KD TnI 22KD),CK-MB(84KD),更LD,(134KD),位于细胞质内,当AMI时,出现较早,到目前为止,它是AMI发生后最早可测的标志物. 参考值:男 20-80ng/l 女 10-70ng
13、/l AMI判断值:100ng/l,Mb 的临床意义,1由于Mb分子量小,可以很快从破损的细胞中释放出来,在AMI发病后1-3h(2h)血中的浓度迅速上升,6-7h达到峰值.12h几乎所有的AMI患者Mb都有升高,升高幅度大于各心肌酶.因此可以作为AMI的早期诊断标志物. 2胸痛发作后6-12hMb阴性,有助于AMI的排除诊断,是筛查AMI很好的指标.,3由于AMI后,血中的Mb很快从肾脏清除,18-36h后可降至正常,所以Mb猝测定可以观察患者病程中有无再梗塞或梗塞再扩展. 4由于Mb分布特点,当骨骼肌损伤时,Mb可以同样增高,甚至增幅更大,可同时测定碳酸酐酶同工酶3,因为碳酸酐酶同工酶3不存在于心肌，主要存在于骨骼肌，若二者都增高则为骨骼肌损伤,若仅Mb增高则为心肌损伤.,几种标志物的比较,