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1、肾移植,肾移植就是将健 康者的肾脏移植给 有肾脏病变并丧失 肾脏功能的患者。 根据供肾来源不同 分为自体肾移植， 同种肾移植，和异 种肾移植。 肾移植并非新肾 与旧肾的交换。,因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将肾脏植入病人右下腹的髂窝内。 一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合,肾移植是慢性肾功能不全最理想的治疗方法，故凡是慢性肾功能不全发展至终末期，均可用肾移植治疗。但为了提高肾移植存活率，临床上选择合适的患者较为严格，一般从病情、原发病种类、年龄等方面考虑。 Scr1326mol/L(1
2、5mg/dL)， Ccr5mL/min是肾移植的基本依据。 血肌酐Scr 成人 男79.6132.6molL 内生肌酐清除率(Ccr）（成人 80120mlmin）低于5ml/min，为肾功能不全终末期。,肾移植指征,肾移植禁忌症,(1)当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。 (2)全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。,肾移植配型,一、血型相配，O型病人- O型血人的肾脏;AB型病人A、B、AB型人的肾 二、群体反应
3、性抗体（PRA）：用于判断肾移植受者的免疫状态和致敏程度。无致敏PRA0-10%，中度致敏PRA11-50%，高致敏PRA50%，移植肾存活率依次下降。特别是如果PRA80%，一般认为是移植的禁忌证，除非找到HLA相配的供肾。 三、淋巴细胞毒 肾移植要求受者血清与供者淋巴细胞的淋巴细胞毒试验阴性，即淋巴细胞毒试验的细胞杀伤率要小于10%为阴性、10%-15%为弱阳性、大于15%为阳性。 四、HLA配型，人类组织相融性抗原HLA有HLA-A、B、C、DR、DP、DQ这6 大类型，其中供受者的HLA-DR抗原是否相合最为重要，HLA-A和HLA-B抗原次之 http:/ 最为多见的是急性排斥反应,
4、 超急性排斥反应：超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反应，发生率约为1%5%。它多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24小时内，个别可延迟至48小时。表现为移植肾变为花斑色，体积增大肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，无尿，少数出现寒战、高热。为不可逆的排斥反应。目前尚无有效的治疗方法，只能行移植肾切除。 加速性排斥反应：多发生在肾移植术后25天内，排斥反应程度剧烈，病程进展快，移植肾功能常迅速丧失，严重时移植肾破裂出血。加速性排斥反应治疗困难，治疗逆转率约为30%左右。 急性排斥反应：是临床上最常见的一种排斥反应。可发生于肾移植术后的任何时间，但多发生在移植
5、后的3个月内，其中第1个月内最常见。典型表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛。临床上治疗方法有甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换等。急性排斥反应如果及时发现及时治疗，90%以上患者可以治愈。 慢性排斥反应：是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般发生在肾移植36个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是影响患者长期存活的主要因素之一。慢性排斥反应目前尚无明确有效的治疗方法，对慢性排斥反应的预防更加重要。 http:/ （环孢霉素和 FK-506)； 霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用； 皮质类固醇也是基本用药。 环孢霉素 （或 FK-506）+霉酚酸酯 （或硫唑嘌呤
6、）+皮质类固醇的三联用药是维持免疫抑制的常用方案。,肾移植后死亡的原因,感染、心脑血管疾病、移植肾破裂、肝功能衰竭及恶性肿瘤是肾移植后受者死亡的主要原因。将近一半的受者死亡时移植肾有功能。 感染主要为肺部感染，其次为泌尿系统感染 范连慧 刘龙： 187例肾移植受者死亡原因分析； 刘勇 杨亦荣 ： 145例肾移植受者死亡原因分析,移植肾破裂,移植肾破裂是肾移植术后严重并发症之一，可导致移植肾功能丧失，严重可危及患者生命。已证实移植肾破裂主要原因是急性排斥反应。发生排斥反应时一方面移植肾水肿，体积增大，肾被膜张力增大，另一方面患者体内钠水潴留，血压波动范围增大，患者在咳嗽、咳痰时腹压突然增加，及体
7、位突然改变时，移植肾周压力升高，造成被膜破裂进而移植肾破裂。,感染的诱因,（1）基础疾病及原发病的长期消耗使受者术前的体质明显减弱 ，尿毒症患者严重贫血 、低蛋白血症和重要脏器功能病变使其免疫功能处于低下状态 。 （2） 肾移植手术的创伤， 尤其是手术前后大剂量激素及免疫抑制剂的使用 。 （3）各种导管留置提供了病原体的侵袭途径。 如 桡动脉测压导尿管、气管插管等， 这都成为医院感染 ，尤其是院内获得性肺炎的重要易感因素。 有些患者术前合并隐匿性感染，如巨细胞病毒感染，免疫功能正常的健康成人约5060血中含CMV的IgG抗体，但极少出现CMV感染的症状。 抗生素应用不规范，长期应用广谱强效抗生
8、素，导致患者二重感染加重病情。,肺部感染,肺部感染临床特征: 发热为所有重症肺部感染患者最主要的症状,最高体温均超过38.5； 气急症状明显，呼吸频率30次/min； 肺泡呼吸音减低、 呼气延长， 少数伴有干、湿性罗音； X胸片示有双肺弥漫间质性病变或散在斑片阴影或毛玻璃状改变， 严重者肺实变； 实验室检查可有不同程度的低氧血症和低蛋白血症。 张 勇 熊盛道：肾移植术后肺部感染的诊治进展,肺部细菌感染,肺部细菌感染是死亡率较高的感染并发症 。国内有研究发现：肾移植患者中肺部的细菌感染以革兰阴性杆菌感染为主最多见的感染菌株是铜绿假单胞菌， 其他菌种如肺炎克雷伯菌、 大肠埃希菌、 表皮葡萄球菌 、
9、金黄色葡萄球菌 、阴沟肠杆菌、 乙酸钙不动杆菌、 粪链球菌 、嗜麦芽寡养单胞菌等也常见。,肺部感染,病毒感染：常见的有人巨细胞病毒HCMV、 疱疹病毒、 单纯疱疹病毒HSV、 带状疱疹病毒、EB病毒以及肝炎病毒 流感病毒等，其中以HCMV肺炎最常见。 真菌感染：有关肺部真菌感染病原学调查显示 最常见的真菌仍然是念珠菌属 ，其次是曲菌属 ，其余菌属（如马拉色菌属镰刀菌属和顶孢霉菌属等）； 结核分枝杆菌感染； 卡氏肺囊虫感染； 肺部混合感染是最常见的并发症之一。,心脑血管疾病,尤其在病史长、年龄大、移植肾功能不良的患者中发生率更高。 术后长期服用免疫抑制剂，特别是钙调素抑制剂(如CsA和FK506
10、)和激素对血压、血脂、血糖的影响，增加了发生心、脑血管疾病（高血压、动脉硬化、缺血性心脏病）的风险。 术前透析不规律，体内存在钠水潴留、酸碱失衡及离子紊乱； 术前并发不同程度的高血压、高血糖及脂类代谢异常。,肝损伤,肾移植后死亡的第三位重要原因是肝功能衰竭。 有些患者术前存在其他慢性肝病病史或潜在肝功能不全，术后更易发生肝病，在移植后肝功能损害逐渐加重； 另一部分是术后用药引起的药物性肝炎所致，如硫唑嘌呤Aza和环孢菌素A CsA。 当药物的用量过大或用药时间过长，就会对肝脏造成伤害。特别是不恰当地合用两种或两种以上药物时，损害更甚，会造成部分肝细胞坏死，出现黄疸、血清谷丙转氨酶升高等肝功能异
11、常情况。,肝损伤机制,1、中毒性的肝脏损伤。某些药物在肝内经过细胞色素P450作用,代谢转化为一些毒性产物,产生自由基和氧基等,它们与蛋白质、核酸和脂质等分子结合,干扰细胞代谢,破坏膜的完整性和膜的Ca-ATP酶系,使细胞内外环境Ca2+的稳态破坏,最终造成肝细胞死亡。 2、变态反应性的肝脏损伤。临床上发生的药源性肝损伤,大多为变态反应性肝损伤,它与药物的剂量无关,主要受机体的致敏状态、个体遗传差异等影响。药物半抗原与肝的特异蛋白质结合成为抗原,肝的特异蛋白质包括肝细胞的部分膜成分、肝细胞的微粒体成分或含有肝特异性抗原的可溶性成分。,肾上腺皮质激素对肝脏的损伤,肾上腺皮质激素中的糖皮质激素在临
12、床中应用广泛，其对肝脏的作用包括促进肝内糖异生、增加肝内蛋白质合成、抑制枯否氏细胞的吞噬作用等。 临床常用者有氢化可的松、强的松、地塞米松、倍他米松等，这些药物的灭活主要在肝脏，且在临床应用中的剂量大大高于生理需要量，可以对肝脏造成不良影响。,恶性肿瘤,引起肾移植患者死亡的原因还有肿瘤及消化道疾病。主要是泌尿系肿瘤。 据文献报道肾移植术后肿瘤发病率高于正常人群100倍，近年研究认为慢性病毒感染和免疫抑制剂的使用是导致移植后肿瘤的主要因素，两者相辅相成。肾移植术后恶性肿瘤恶性程度高、肿瘤生长快、转移早、预后差。,消化道出血,死于消化道疾病的主要原因是消化道出血，主要见于肾移植的围手术期，这与大量激素应用导致的急性应激性溃疡有关。 尿毒症患者由于肾功能减退，胃液中氮质代谢产物增多，胃泌素的灭活排泄减少，低血钙引起甲状旁腺亢进，引起胃泌素分泌增多均导致胃酸分泌增多，胃黏膜破坏。,肾移植后高尿酸血症与通风,高尿酸血症在肾移植患者中较为常见 ， 在接受环孢素 A ( CsA) 治疗的患者中发病率更高。 尿酸是人类嘌呤代谢的终产物。襻类及噻嗪类利尿药可增加近曲小管对尿酸的再吸收， 并减少尿酸的分泌。 高血压和水肿是肾移植患者较 为常见的临床表现， 常采用利尿药治疗。因此， 肾移 植患者可发生高尿酸血症。 尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织异物炎性反应，即痛风。,