抑制宫缩预防早产.ppt

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1、抑制宫缩预防早产,早产的定义,目前我国的早产定义为：自末次月经第一日开始计算，妊娠在孕28周至37周间终止者称为早产。 国外有学者认为早产定义上限提早到孕20周，但在妊娠2324周间能存活的新生儿为极少数，因此为了表明对早产的治疗结果，除孕周外，实行对新生儿体重划分等级方法：极低体重儿（1500g）；超低体重儿（1000g）,早产的发病率,美国（2001年） 12.1（2437wks) 法国（1998年） 5.3（单胎）47.8（双胎） 中国 515（28 37wks) 7.8% 中国先兆早产的发生率为：28 早产率上升的原因主要是多胎妊娠的增加、对产科并发症干预的增加、医源性早产及超声准确估

2、计胎龄等,早产的转归,早产儿死亡占围产死亡的75，存活早产儿中有14以上遗留神经系统后遗症，尤其32周或1500g并发症发生率增高 妊娠2325周对产科医生和儿科医生是困难时期，此期分娩的新生儿存活率很低，对早产新生儿来说，孕龄较体重的意义更为重要,早产的危险因素,病史 既往早产史 孕妇的年龄 低社会经济状况 种族 子宫畸形、子宫肌瘤、子宫颈内口松弛等 外伤,妊娠过程 孕妇感染绒毛膜羊膜炎 菌尿症 肾盂肾炎 生殖道（细菌性阴道病、支原体、衣原体、VVC、滴虫等） 肺炎 早产胎膜早破 子宫张力过大 双胎妊娠，羊水过多 医源性,早产的预测和诊断,症状、体征 腹部规则的阵发性腹痛，腰部酸胀，阴道流水

3、或血性分泌物 宫颈扩张情况及宫颈长度预测 宫颈长度：早产危险的指标 1422wks 35-40mm 2428wks 35mm 32wks 30mm 有症状但宫颈30mm可除外早产 25mm为判断早产危险的界值 1820mm为阳性预测值 宫颈形态,早产的预测和诊断,胎儿纤维连接蛋白（fFN） 孕20周后检测 宫颈阴道粘液中 50ngml 检测阴性，972周内不会发生早产 IL-6 PGE2,早产诊断,1997年美国儿科学会和ACOG提出诊断2037wks早产的标准 1.宫缩4次20分钟或8次60分钟，伴宫颈变化 2.宫口开大1cm （2cm） 3.宫颈消失80 （75） 先兆早产：宫缩1次/10

4、分钟或3次/20分钟，持续2030秒 Braxton Hicks宫缩,早产治疗,具备继续妊娠的条件 胎儿存活、无宫内窘迫、无畸形 估计出生后生活能力低 宫颈口扩张4cm 伴有内外科合并症或产科并发症但不加重，病情也不影响胎儿存活,治疗的目的与原则,目的：延长孕期，促胎肺成熟，改善新生儿预后 原则: 抑制宫缩 卧床休息 病因治疗和支持疗法 促胎肺成熟 抗生素应用,宫缩抑制剂的选择,2肾上腺素能受体激动剂 硫酸镁 钙通道阻滞剂 前列腺素合成酶抑制剂 缩宫素抑制剂,宫缩抑制剂硫酸镁,作用机理 镁离子直接作用于子宫肌细胞，拮抗钙离子对子宫的收缩作用，从而抑制子宫收缩。 使用方法 首量25%硫酸镁20m

5、l+25%G.S 20ml，缓慢iv 维持剂量25%硫酸镁60ml+5%G.S1000ml。以2g/h速度静滴。 宫缩抑制后，以此剂量维持滴注46h,宫缩抑制剂硫酸镁,禁忌：重症肌无力，肾捐害，心肌梗塞发作史 监测：注意镁中毒，定时监测呼吸、尿量、膝反射；备钙剂 血镁浓度 1.5-2.5mmolL 抑制宫缩 5mmolL 抑制呼吸 12mmolL 抑制心跳 应用时备拮抗剂钙剂 副反应： 孕妇：出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛、心悸、肺水肿 胎儿：胎儿CTG变异，有循证医学数据显示硫酸镁抑制宫缩较盐酸利托君显著增加新生儿死亡率 中毒水平会造成呼吸骤停：膝腱反射消失是早期体征,宫缩抑制剂前列

6、腺素合成酶抑制剂,水杨酸类药物 Aspirine（片剂） 干扰母亲和胎儿的凝血机制出血倾向 见效慢，已基本不用 消炎痛（吲哚美辛 indomethacin)（片剂） 直肠给药：首量100mg，此后25mgQ4-6h或50mgQ4-6h， 共48-72h 口服给药：50mgQ8h，24小时后25mgQ6h 禁忌：胃溃疡、肾病、羊水少凝血系统障碍 注意：可通过胎盘，对胎儿心血管作用，特别胎儿动脉导管狭窄、早闭合 肺A高压，可减少胎儿尿量 32周前短期使用，应注意羊水量和动脉导管的宽度 副反应： 头痛、恶心、胃肠不适,宫缩抑制剂钙通道阻滞剂,心痛定（片剂）硝苯地平 首量 10mg 舌下含服,20一次

7、，共3次，此后10-20mg q6/8h 注意：不能和Mgso4合用，Bp 减少胎盘灌流量 副反应：头晕、潮热、心律快、鼻出血、低Bp等,宫缩抑制剂Atosiban（阿托西班） 催产素受体拮抗剂,子宫和蜕膜缩宫素受体竞争性抑制物，但长期使用不会改变子宫肌层对缩宫素的敏感性。最早报告在1987年，此后1995年、1996年、2001年均有国际上多中心研究报导，效果与肾上腺素能受体激动剂相似，副反应发生约5，以消化症状为主。 用法 首次6.75mg 静推，此后300g/分输注，3h后 100 g/分，治疗时间不超过48h总量不超过330mg RCT表明未能改善新生儿预后，却与明显的新生儿病率有关。

8、FDA及威廉姆斯产科学否定“依保”的临床有效性,宫缩抑制剂肾上腺素能受体激动剂,1948年 Ahlguist 阐明 ：妊娠子宫有两种不同的肾上腺素能受体 型肾上腺素能受体子宫收缩 型肾上腺素能受体子宫松弛 1967年Lands报导： 1 受体-心率加快，心脏收缩力增强，促进脂肪分解 2受体-子宫、支气管及小动脉平滑肌的松驰,宫缩抑制剂肾上腺素能受体激动剂,至今没有绝对的1 型或2 型的激动剂，常常是一种药物主要作用于一种受体而对另外一种受体也有一定程度的作用 特意制作的2 型受体激动剂仍有很少的1 型受体的作用 安宝是2 型受体激动剂，也有部分1型受体激动剂的作用.,宫缩抑制剂肾上腺素能受体激

9、动剂,异克舒令（isoxsuprine) 1964年用于临床 硫酸奥西那林（metaproterenol sulfate),1970年开始用于临床 上述两药物有一定效果，对心血管有一定的副作用 第二代2 型受体激动剂的研究和使用。这类产品有： 海索那林（hexoprenaline)、非诺特罗（fenaterol)、利托君（ritodrine)、沙丁胺醇（舒喘宁、sulbutamol)、特布他林（terbutaline） 对心血管的作用：扩张血管、周围血管阻力 ，静脉回流 心博出量 ，收缩压及脉压 ，心率 利托君降低舒张压，平均动脉压轻度下降,安宝（羟苄羟麻黄碱盐酸利托君柔托巴）,荷兰solva

10、y药厂研制，1972年欧洲上市 1979年经美国FDA批准用于抗早产的药物 目前仍是FDA唯一认可的抗早产药物 FDA安全等级分级属于B类 ACOG和国内抗早产Guideline的推荐用药,安宝概述,全球80多个国家注册，250万以上妇女接受过治疗 90年代在大陆上市 进入国家基本药物目录 和国家基本医保目录（2004）,安宝作用机理,选择性与子宫平滑肌细胞膜2 受体结合，抑制钙的释放，降低平滑肌钙离子浓度 降低钙离子浓度，直接抑制肌球蛋白 - 肌动蛋白收缩单位的结合 高选择性的子宫2 受体激动剂,安宝药代动力学,注射剂： 0.15mg/分（15滴/分），1小时达最高血药浓度3255ng/ml

11、，分布半衰期69分钟，消除半衰期1.72.6h, 90在24h内经尿排出 片剂： 单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml，初始半衰期为1.3小时，终末半衰期为12小时。 90在24h内经尿排出。生物利用度约30%。,安宝的适应证,预防妊娠20周以后的早产、先兆早产 目前本品用于子宫颈开口大于4cm或开全80%以上时的有效性和安全性尚未确立。,副反应,孕妇和胎儿心率加快-减敏现象 评价疗效的指标之一 受体衰减效应使孕妇胎儿心率可趋于平稳 心血管反应与宫缩抑制可通过调整给药剂量和速度得到平衡控制 血糖增高 恶心、头晕、头疼、颜面潮红 肺水肿：长期大量补液,安宝规格,注射

12、剂：50mg（5ml）10支盒 片剂：10mg10片盒,安宝注射剂应用方法,发现宫缩症状立刻开始 注射剂： “安宝”2支，加入输液500ml，静点 起始剂量5滴/min (0.05mg/min) 每10min增加5滴 至1535滴/min（0.15mg0.35mg/min） 维持静点到宫缩完全停止后继续维持12-18小时以上,安宝片剂应用方法,结束输注前半小时,口服片剂10mg(1片), 最初24h内Q2h服用,即12片/日 此后1020mg(1-2片)，Q46h,即8-12片/日维持，维持710天 日量不超过120mg(12片),安宝用药注意事项,掌握适应证和禁忌证 应用标准：规律性宫缩10

13、min一次或单次宫缩持续时间超过30秒 低剂量开始静点，左侧卧位 加强监测 心率控制在140次min以下（一般在120次min时开始降低滴速）、Bp、宫缩 、胎心 前4h每1530min监测1次 4h后每小时监测一次 控制液量不超过2000ml/日 监测血糖,临床有效安全性,较硫酸镁显效快、延长妊娠时间长、延长孕周 较硫酸镁围产儿死亡率低,显效时间（h）,临床有效安全性,延长孕周,远期随诊,美国资料随诊20名孕期用安宝母亲的儿童 79岁，体格发育 、智力发育和未用药组儿童无差异,Evaluation of Seven-to Nine-Year-Old Children Exposed to Ritodrine In Utero. Obstetrics 1984,64(4):485-488,安宝临床应用优势,FDA唯一批准和ACOG推荐的预防早产的药物 选择性作用于子宫2受体，抑制子宫平滑肌收缩频率与强度 显效时间快，有效提高分娩孕周，延长妊娠天数，改善新生儿结局 安全阈值宽，较硫酸镁更安全有效 宫缩抑制与心血管反应可平衡调节,谢谢聆听！,