《眼科病历的书写.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《眼科病历的书写.ppt（25页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、病历的书写,中山眼科中心 眼底外科 朱 晓 波,目 的,了解眼科病历的组成、特点和书写要点 了解病历书写的注意事项和常用问题,病历的重要意义,患者病情和医生诊治最原始的记载 教学、科研活动最基础的资料 解决医患纠纷最必须的依据,眼科病历组成,病史的采集 视功能的检查 眼部形态学的检查 初步临床诊断 处理方案,（症状、体征、诊断、处理）,眼病的症状学,视力障碍 急或缓、持续长短、远或近 视物变形变色、昼夜朦、复 视或重影、视野缩小、黑影 感觉异常 眼痛、眼红、畏光、流泪、 骚痒、干涩、异物感、疲劳 外观异常 眼红、分泌物、眼肿、包块 眼突出或偏斜,病史的采集,一般情况 姓名、性别、年龄、职业、联
2、系方式 主诉 最主要的自觉症状、 持续时间 简明扼要 概括现病史 反应第一诊断 注意眼别 现病史 主要症状的性质、伴随情况、病情发展 经过、治疗情况、效果如何 注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系 既往病史 其它眼病和全身病史 用药史 生活史或家族史 遗传性疾病史,视功能的检查,视觉心理物理 视力 远视力 / 近视力 矫正视力 光感、光定位 视觉电生理,眼部形态学的检查,眼睑 皮肤面、睑缘、睫毛形态 泪器 泪腺、泪囊、泪湖 结膜 乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡 巩膜 颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、 角膜 大小、透明度、KP、NV 前房 房水、深度 虹膜 颜色、纹理、瞳
3、孔 晶体 透明度、位置 眼底 视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜 眼位和眼球运动,上睑下垂,眼睑色素性肿瘤,瘢痕性睑外翻,眼睑：睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况,泪器：泪小点外翻或闭塞 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少,结膜：有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、 异物、睑球粘连、变性增厚等,结膜充血、出血,巩 膜,颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、 隆起、压痛、 新生物及外伤等,角膜：大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色,正常角膜外观,正常角膜厚度,角膜溃疡形成,角膜厚度变薄,角膜,角膜浸润水肿,角膜
4、异物,角膜穿通伤,角膜荧光素染色阳性,前房：双侧轴/边深度、房水 有无积血、渗出、积脓,前房消失 正常前房深度 前房变浅,前房积脓,虹膜: 颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根 部离断、震颤、NV等,虹膜后粘连,虹膜根部离断,瞳孔：双侧是否等圆、等大、居中、对光反射,正常瞳孔,瞳孔闭锁,晶体：透明度（混浊位置、形态）、位置,透明晶体,晶体脱位,玻璃体,有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,眼底：视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑 中心凹、视网膜（平伏/隆起、出血、渗出、 变性、裂孔）,正常眼底,眼 底,杯盘比增大,视网膜渗出,视网膜出血,裂孔性视网膜脱离,眼位、眼球运动,初步诊断,诊断术语规范 眼别清楚 第一诊断反映主诉 诊断齐全、先主后次 诊断示范,处理方案,书面医嘱 进一步的检查 治疗方案（手术、药物、激光、观察） 必须扼要记载的口头医嘱 病情告诉（严重程度、治疗意义） 重要的药物注意事项 复诊、随访情况,病历书写常用问题,1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色 2、首页缺项 3、主诉欠准确 4、现病史无重点、不反映疾病发展过程 5、视力记录不准确（缺乏近视力、针孔 和矫正视力、光定位） 6、缺乏重要的阳性和阴性体征 7、诊断不全、漏眼别 8、处理不规范、遗漏重要的处理意见,