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1、胸 痛 (chest pain),一.胸痛病因与发生机制,胸痛病因:主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起 1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性肌炎、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等,2.心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心瓣膜病变、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压以 及心神经官能症等 3.呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等 4. 纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等 5.其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等,胸痛的机制 1. 各种化学、物理因素及刺激因子
2、 刺激胸部的感觉神经纤维(肋间神经感觉纤维；支配主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维)产生痛觉冲动 大脑皮层的痛觉中枢（皮层中央后回的第一感觉区）引起胸痛 2. 由于内脏感觉神经纤维与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自病变内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起远处相应体表区域的痛感 ，称放射痛(radiating pain) 。,二.胸痛表现特点,1.发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则须注意心纹痛、心肌梗死和支气管肺癌,2.胸痛部位 胸壁疾病所致的胸痛常固定在病
3、变部位，且局部有压痛 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射 夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部 胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部 食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后，吞咽时加重 肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部 肺尖部肺癌（肺上沟癌Pancoast癌）引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射,3.胸痛性质,胸痛的性质可有多种多样 带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛 食管炎多呈烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈纹榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感 气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛、钝痛
4、和刺痛 夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀,4.疼痛持续时间,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性 炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性 如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间很长,5.影响疼痛因素,包括疼痛的诱因、加重与缓解的因素 心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨醋后于1一2min内缓解 食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。 胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧,6.伴随症状,1伴咳嗽、咳痰、发热，常见于气管、支气管和肺部疾病，若再伴呼吸困难常
5、提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等 2 伴咯血，主要见于肺栓塞、支气管肺癌 3伴苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞 4胸痛伴吞咽困难多提示食管疾病,三.胸痛诊断要点,1.一般资料：包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式 2.胸痛特点：包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛 3.伴随症状：包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度 4. 查体: 主要是胸腹部体征 5. 实验室及器械检查: 围绕胸部疾病作相应的检查。如:血Rt、肺X光、心肌酶学、ECG等 以心绞痛为例,心悸(palpita
6、tion),心脏活动失常(过快、过慢、不齐，过强等)引起心搏量变化，从而自觉心跳或心慌伴心前区不适称心悸。,一.病 因,1 、生理性 交感N兴奋性：烟酒、浓茶、咖啡、激动、运动、紧张、药物（肾上腺素、阿托品、甲状腺片） 迷走N张力：过渡忧虑 、静气功,2、病理性,（1）心室肥大和高动力循环状态 高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大；左右分流的先心病；其他如脚气性心脏病、甲状腺功能亢进 、贫血、发热、低血糖症等均可出现心悸,（2）心律失常,1) 心动过速：窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等均可发生心悸 2) 心动过缓：高度房室传导阻滞、窦性心动过缓,由于心率
7、缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸 3) 其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉,(3)心脏神经症,临床表现除心悸外尚常有神经衰弱表现,且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生 其表现除心悸等症状外，尚可有心电图改变：出现轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆，心得安试验可以鉴别 由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变，多见于青年女性,二.心悸发生机制,尚未完全清楚 与心脏活动过度有关。心率增快、心律失常、心室肥大均可引起心室强而有力收缩，出现心悸。 与心律失常出现及存在时间长短有关。
8、突然发生者心悸较明显，而长期慢性者常无明显心悸。 与精神因素及注意力有关。焦虑、紧张及注意力集中时易于出现 心悸与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸,三.伴随症状,1.伴心前区疼痛： 见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等 2.伴发热： 见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等 3.伴晕厥或抽搐： 见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等 4.伴贫血： 见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉弱、血压下降或休克慢性贫血， 5.伴呼吸困难： 见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等 6伴消瘦及出汗： 见于甲状腺功能亢进,四. 诊断要点,1.发作诱因、时间、频率、病程 2.有无伴随症状:心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕 厥、抽搐、呼吸困难、消瘦、失眠、焦虑等 3.有无心脏病、内分泌疾病、贫血、神经症等病史 4.有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史 5.查体: 心肺、贫血、甲状腺肿大体征 6.实验室及器械检查: ECG、X光、UCG等检查,