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1、永久起搏器常见并发症的临床分析,沈阳军区总医院心内科 臧红云 王冬梅,经静脉安置起搏器治疗心脏病 已被广泛接受，作为一种有创性治疗方法，并发症的发生是不可避免的。如何减少其发生、提高起搏器疗效，正日益受到重视。,电极植入途径,777例患者中头静脉切开103例、锁骨下静脉穿刺674例。其中头静脉畸形改为锁骨下静脉穿刺7例，锁骨下静脉穿刺失败改为头静脉入径5例,与手术有关的并发症,囊袋感染5例 囊袋血肿13例 囊袋破溃及起搏器暴露8例 血气胸3例,囊袋感染（近3年无发生）,均为术后1周2个月内发生的切口感染 1例与术中止血不充分、术后出现血肿有关 5例均安置临时起搏器后将起搏器移除，囊袋清创、起搏
2、器严格消毒后，更换电极将原起搏器植入对侧胸壁而痊愈,囊 袋 血 肿,均发生于术后10天内 1例拆线后出血，系缝线缝于小动脉上，切口附近找到出血点结扎而止血 2例术后24小时囊袋积血较多，急诊打开囊袋，清创并找到出血点结扎止血 10例术后12d出现血肿， 7例严格消毒后于囊袋上方用粗针头抽出液体、3例未抽液，10例均重新沙袋压迫812h，积血自行吸收，,囊袋破溃及起搏器暴露,发生于术后2个月10年，均为体型消瘦者 6例取出原起搏器消毒后将其植入对侧，1例发生于术后10年直接更换为对侧。 1例身体瘦弱至体重仅40Kg，术后2个月皮肤绽裂、起搏器外露、表面无感染、于皮 肤绽裂处行自体皮瓣移植术后痊愈
3、。,血 气 胸,1例头静脉发育畸形，反复穿刺右锁骨下静脉时出现血、气胸，量均较少，未特殊处理1周后自行吸收 1例血胸后症状明显，胸腔穿刺抽出300ml液体后症状缓解 1例术后因发热拍胸片发现血气胸，闭式引流后出院,与起搏器有关的并发症,感知障碍8例 局部肌肉及膈肌跳动18例 起搏器综合征10例 起搏器介入性心动过速2例 电池提前耗竭3例,感 知 障 碍,1例术后1年起搏器参数良好，动态心电图示按需功能不良，同时有头晕症状，反复调整各种感知度无效，考虑起搏器感知线路障碍，起搏器及电极均更换后感知障碍消失 4例过度感知，经调整灵敏度及不应期而纠正 2例感知不良与电极微脱位有关 1例术后9年感知不良
4、，但担保年限尚存2年，提前更换起搏器并使用主动电极，更换后感知障碍消失。,局部肌肉及膈肌跳动,14例局部肌跳由单极改为双极后肌跳消失 3例经体外程控降低输出电压后症状消失 1例三腔起搏者须重新打开囊袋重新调整电极位置，术中发现与冠状窦电极有关,起搏器综合征,均为VVI起搏方式 非起搏绝对依赖者6例：采用体外程控减慢起搏 频率，尽量自身房室顺序起搏而缓解。 起搏依赖者4例：需更换为房室顺序DDD起搏。 3例术前有心衰者VVI起搏后心衰加重， DDD 起搏后抗心衰药物明显减量 1例术前无心衰者但VVI后起搏器综合症较重， 改为DDD起搏后症状均消失。,起搏器介入性心动过速,4例均为DDD起搏方式，
5、体外 程控为DVI起搏方式而终止，将PVARP延长和室早后反应开启后未再出现起搏器介入性心动过速,电池提前耗竭,3例均为国产起搏器，提前13年电池耗竭，更换术中测试电极参数均好，故行起搏器更换，电极未动,与导管有关的并发症,电极移位 电极断裂 术后心律失常,电极移位及处理,13例均发生于术后2天2年内，年龄均60岁 右心房电极3例，冠状窦电极2例，右心室电极8例 3例右心室电极由被动改为主动电极，余10例均为原被动电极重新调整位置,电极移位及处理,2例VVI起搏术后随访发现起搏阈值略高，阈值随变换体位变化(1.22.8V) ，诊断电极微脱位。未特殊处理，将输出电压提高为4.8V，加强随访，电池
6、耗竭前更换起搏器及电极。 建议高龄、心腔大者应用主动电极,分析其主要并发症的经验教训,电极植入途径 起搏器感染和囊袋破溃 电极移位 起搏方式的选择 积极预防起搏器安置术中心律失常 加强起搏器术后随访及起搏器知识教育,电极植入途径首选锁骨下静脉穿刺,穿刺针管要在负压下进行，根据压力容易判断穿刺针进入的血管是静脉还是动脉 穿刺针管内不带盐水穿刺 ，静脉或动脉血与盐水混合后颜色均鲜艳，不易根据血液的颜色来判断血管是静脉还是动脉 X线下导引导丝入下腔静脉后再置入静脉鞘，是判断穿刺针进入锁骨下静脉最可靠的方法 一旦穿刺针进入动脉却误认为是静脉并置入静脉扩张鞘管，千万不能立即拔出鞘管,起搏器感染和囊袋破溃
7、,严格无菌操作、彻底止血、囊袋大小适宜、皮下组织少者尽量将起搏器埋植深些、术后应用抗生素、术前停用抗凝和抗血小板药物。,电 极 移 位,右心室电极放于心尖处和三尖瓣下 心房J型电极位置和图象很重要 左室的脱位率较高，冠状窦电极型号的选择很重要，要根据拟置入电极的冠状静脉的粗细、走行及弯曲度来确定 电极入径处固定要牢，电极张力适中 术后卧床24小时,起搏方式的选择,尽量采用生理性起搏，可避免起搏器综合征、心力衰竭、心房纤颤及脑梗死 术前心衰者不仅要求生理性起搏，且尽量避免双心室收缩不同步起搏，条件允许应双心室起搏,积极预防起搏器安置术中心律失常,给予镇静剂，纠正电解质和酸碱失衡 术中充分止痛，操作敏捷、迅速、轻柔 术前应用异丙肾上腺素可诱发室性快速心律失常，应用该药应持慎重态度 必要时应用临时起搏器保护,术后随访及起搏器知识教育,定期复查起搏器参数，有症状及时就医 接近保险期阶段，每日测脉搏，加强随访 避免植入起搏器术侧接听电话、过度用力及幅度过大的动作，更应避免电极侧扛重物，以免影响起搏器功能或电极移位，甚至断裂,谢 谢！,