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1、血常规 弥散性血管内凝血,中国医大盛京医院血液科 刘卓刚,血液常规检查,WBC+Dc HB RBC HCT MCV+MCH+MCHC RDW PLT,二院血液,二院血液,二院血液,血液的组成,血浆=晶体物质溶液+血浆 蛋白 血液细胞=白细胞+血小板 +红细胞,二院血液,血细胞的形态,白细胞 红细胞 血小板,7天 120天 8天,血细胞的发育过程,共同的母细胞：造血多能干细胞,二院血液,血细胞,二院血液,白细胞的检测及意义,白细胞值：成人：(4 - 10) x109/L 儿童：(15-20) x109/L 意义：10x109/L-白细胞增多 4x109/L-白细胞减少,二院血液,白细胞的检测及意
2、义,中性粒细胞：50-70% 意义： 增多：化脓菌感染、中毒、白血病 减少：1.1.5 x109/L-粒细胞减少症 2.0.5 x109/L-粒细胞缺乏症 病毒感染、重度细菌感染、再障、 恶组、骨转移癌、药物、放射损伤、肝硬化 ,x109/L,二院血液,白细胞的检测及意义,淋巴细胞：20-40% 意义： 增多：病毒感染、淋巴白血病、再障、,二院血液,红细胞的检测及意义,RBC&HB：成男： 120-160g/L 成女： 110-150g/L 新生儿：170-200g/L 意义：减少-贫血 分级：轻度贫血：成年男性 120g/L 成年女性 100g/L 中度贫血：Hb 90g/L 重度贫血：Hb
3、 60g/L 极度贫血：Hb 30g/L,二院血液,红细胞的检测及意义,贫血分类（按MCV:80-100fl) 小细胞性贫血缺铁性贫血、海洋性贫 血、铁粒幼细胞贫血 大细胞性贫血叶酸、B12缺乏、溶血性贫血 正细胞性贫血急性失血、再障、肾性贫血,二院血液,红细胞的检测及意义,红细胞体积分布宽度（RDW） 定义：是反映周围血红细胞间体积差异的参数，通过变异系数定量的表示红细胞体积分布的离散程度。 原理：血细胞自动分析仪通过电阻的改变，产生脉冲信号的强弱 。 正常参考值：成人：15.0%,二院血液,红细胞的检测及意义,临床意义： a.与MCV联合应用于贫血的形态学分类 b.用于缺铁性贫血的筛选诊断
4、 c.用于缺铁性贫血与轻型珠蛋白生成障碍性贫血鉴别诊断。,二院血液,血小板的检测及意义,正常值：100-300 x109/L 意义：减少：生成障碍、破坏/消耗,二院血液,弥散性血管内凝血DIC,二院血液,弥散性血管内凝血DIC,弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活人体凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发性纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。,二院血液,病因,诱发DIC的基础疾病很广泛，临床各科多种疾病均可导致DIC的发生。,1.感染性疾病 2.恶性肿瘤
5、 3.病理产科 4.手术及创伤 5.医源性疾病,1感染性疾病,由感染所诱发的DIC占总发病数的31%-43% （1）细菌感染 G-:脑膜炎双球菌、大肠肝菌、绿脓杆菌等；严重G+菌:金黄色葡萄球菌败血症；TB。 （2）病毒感染 流行性出血热、急性重症病毒性肝炎出疹性病毒感染、麻疹病毒等。 （3）立克次体感染 斑疹伤寒、姜片虫病等。 （4）原虫感染 脑型疟疾等。 （5）螺旋体感染 钩端螺旋体病。 （6）真菌感染 组织胞浆菌病。,2恶性肿瘤,占DIC总发病的24%-34% 常见有各种类型的急性白血病（以APL最多）、恶性淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、肾癌、肺癌、脑肿瘤、恶性血管内皮瘤、神经母细胞瘤
6、、平滑肌肉瘤等。,3病理产科,占DIC总发病的4%-12% 常见有羊水栓塞、死胎滞留、感染性流产、重症妊高症、胎盘早剥、子宫破裂。,4手术及创伤,占DIC总发病的1%-5% 富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等手术，可因手术及创伤等释放组织因子，诱发DIC。大面积烧伤、骨折、虫蛇咬伤、电击、冻伤等。,5医源性疾病,占DIC总发病的4%-8% （1）药物 多种解热镇痛药、某些生物和酶制剂、纤溶抑制剂、皮质激素及少数抗生素等。 （2）大型手术及其他医疗操作 （3）肿瘤治疗 （4）医疗过程中的意外 如溶血性输血反应、革兰阴性菌等污染性输注、某些中药及大量非等渗液体所致的严重溶血反应。,
7、6全身各系统疾病,（1）血液系统 如AL(APL)、TTP、暴发性紫癫、血管内溶血(血型不合的输血、PNH等)、出血性血小扳增多症、PV等。 （2）心血管系统 如肺源性心脏病、原发性肺动脉高压、高血压、发绀性先天性心脏病等。 （3）呼吸系统 如肺梗死、呼吸窘迫综合征等 （4）消化系统 如肝硬化、急性坏死性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎等。,（5）泌尿系统 急性性肾炎、急性肾小管及皮质坏死、溶血尿毒症综合 征等。 （6）内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒等 （7）免疫性疾病 SLE、多发性动脉炎等。 （8）其他 一氧化碳中毒、药物过敏、中暑、脂肪栓塞、GVHD等。,发病机理,1外源凝血激活 在DIC的发病
8、过程中，因子（组织因子）释入血流，通过外源性凝血系统触发凝血反应，导致微血栓形成。,2内源凝血途径启动 各种致病因素激活因子致内源性凝血系统激活。,致病因素： （1）血管内皮损伤 （2）某些细菌、内毒素、病毒、凝血酶及某些药物直接激活 （3）活化的血小板 （4）血浆中的游离饱和脂肪酸、某些抗原抗体复合物,3.血小板活化促凝血反应 多种DIC致病因素可导致血小板损伤，使之在血管内皮处黏附、聚集及释放一系列内容及代谢产物。,病理及病理生理,1.血栓形成 DIC的基本病理变化，DIC的特征性改变。 部位：多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤和黏膜等部位。,2凝血功能异常 演变过程： 1）初
9、发性高凝期 2）消耗性低凝期 3）继发性纤溶亢进期,临床表现,1.出血倾向 DIC最常见的症状之一，发生率为84%-95.4%。,广泛性自发性出血是DIC最突出的症状，出血部位遍及全身，以皮肤和粘膜最多见，表现为瘀斑或瘀点，或手术伤口渗血。此外，胃肠道、泌尿生殖系和肺部等处，甚至颅内也可出血。,2低血压、休克和微循环衰竭 DIC最常见和最重要的表现之一，发生率为30%-80%之间。,3微血管栓塞,受累的器官发生缺血、缺氧和功能障碍 广泛的脏器栓塞可导致多器官功能衰竭（MOF） 以肾、肺、脑、肾上腺与皮肤最常见,4微血管病性溶血,溶血约占病例的5% 机械性损伤 红细胞破碎，形态畸形，甚至溶血,实
10、验室检查,1血小板量与质 1）血小板计数减少 最常见最重要的异常。 2）血小板体积增大 3）血小板功能异常 4）释放及代谢产物增加,2凝血因子有关实验,纤维蛋白原含量常下降至1.5gL以下 凝血酶原时间（PT）延长3s以上为异常。 凝血酶凝固时间（TT）延长3s以上为异常。 部分凝血活酶时间（APTT）延长10s以上可有诊断意义。,3纤维蛋白溶解测定,纤溶酶原水平下降 纤维蛋白纤维蛋白原降解产物（FDP）测定,其他实验室检查,外周血破碎红细胞超过10% 抗凝血酶（AT-）血中浓度减低，活性下降 蛋白C（PC）降低 D二聚体（D-dimer）增加 纤维蛋白肽A（FPA）增高,诊 断,诊断标准,存
11、在易于引起DIC的基础疾病。 有临床表现 实验室检查符合三项以上实验异常,实验室检查有下列三项以上异常,1.血小板4.0gL或进行性下降。 3.3P试验阳性或血浆FDP20mgL或D-二聚体水平5mg/L。 4.凝血酶原时间缩短或延长3s以上（肝病：延长5s以上）。,治 疗 早期确诊 及时治疗,1原发病治疗 2.抗凝治疗 3血小板及凝血因子补充,肝素治疗,DIC早期（高凝期） 血小板及凝血因子呈进行性下降、微血管栓塞表现明显患者 消耗性低凝期,但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子的情况下使用。,慎用,手术后或损伤创面未经良好止血者 近期有大咯血的结核病或有大量出血的活动性消化性溃疡 蛇毒所致
12、DIC DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进,用法,肝素钠：急性DIC1000030000Ud，一般15000 Ud左右，每六小时用量不超过5000U，静滴，根据病情可连续使用35天 低分子肝素钠：与肝素钠相比，其抑制FXa的作用较强，较少依赖AT，较少引起血小板减少，出血并发症少，半衰期较长。常用剂量为75150UAFXa（抗活化因子X国际单位）（kg.d），一次或分两次皮下注射，连用35天。,3.血小板及凝血因子补充,适用有明显血小板或凝血因子减少/已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到控制者 新鲜血浆 优于全血，凝血因子含量较全血增加一倍。每次10-15ml/kg，与新鲜全血输注一样需要肝素化。,血小板悬液 血小板记数低于20 x109L，疑有颅内出血或其他危及生命的出血者，需输注血小板悬液，使血小板计数20 x109L；如有出血症状，应达5 x109L以上。 纤维蛋白原 首次剂量2.0-4.0g，静脉滴注。24小时内给予8.0-12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。由于纤维蛋白原的半衰期较长，一般每3天用药一次。 凝血酶原复合物,