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1、血管扩张剂在心血管病中的应用,遵义医学院附属医院心血管内科 许 官 学,定义,广义:任何直接或间接扩张动静脉的药物 狭义:直接作用于血管平滑肌的药物,历史背景,第一阶段（解剖学阶段）： 20世纪70年代以前 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）： 20世纪70年代至90年代 认识心衰的血流动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物,心肌收缩力CO HRCO 前负荷CO（正相关） 后负荷CO（负相关） 前负荷 血容量 （正相关） 小V张力（正相关） 后负荷 心室流出道狭窄（正相关） 体肺循环小A阻力
2、,一、治疗原理 1、降低前负荷CO 2、降低后负荷CO 前负荷过低CO反而 最佳前负荷是改善心功能的最佳方法。 过高过低都有弊端。 3、改善组织的灌注（实质：继发于1.2之上） 由于CO后，使组织器官的低O2和代酸程度，使脏器功能改善（在心肾较明显） 实质：继发于1.2基础之上。,4、改善能量代谢（实质：继发于1.2之上） （1）扩血管药使心室容量，心室射血阻抗（前后负荷）心肌需O2量。 （2）扩血管药物可逆转儿茶酚胺对胰腺C的抑制，从而使胰岛素释放。 （1）（2）改善心肌能量代谢。 实质：4的作用也是继发于1.2的基础之上,二、扩血管药的类型及作用 据作用特点分（扩A、扩V、同时扩A/V），
3、扩血管药对前、后负荷影响的强度情况：见下表：,降低前负荷 降低后负荷 扩静脉 硝酸甘油 + + 消心痛 + - 扩动脉 酚妥拉明 - + 肼苯达嗪 - + 同扩动静脉 硝普钠 + + 哌唑嗪 + + ACEI + + PGE1 + +,三、选扩血管药指征 主据高排低阻，低排高阻选择(以下五种情况),1、AMI并泵衰（休克或急性左心功不全） 2、难治性心衰（据心衰亚型选）,3、心脏机械性功能异常并心衰（二漏、主漏、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂） 共同点：均能引起左室返流。 左室返流：用扩A血管药 左室返流取决于1)瓣膜损伤程度（无法） 2)外周阻力大小（扩血管）,4、HP并心衰 5、AMI并室间隔
4、穿孔或室壁瘤形成 扩A：同3 室壁瘤 栓塞、顽固性心衰、心律失常 主据B超诊断，多见于前壁心梗。 典型：两个搏动点,四、禁忌症（扩A） 1、MS 2、AS 3、肥厚性梗阻性心肌病 合并多见。以MI或AI为主时，可考虑用，但剂量减少。,五、选择药物 据心衰的三种亚型选用 （一）病人有肺充血/淤血症状，而无周围灌注不足表现：主用扩静脉药。 周围灌注不足：少尿、皮肤苍白等 （二）无肺充血、有灌注不足：主用扩动脉药 （三）有呼吸困难，少尿的：用同扩动静脉药,六、监测 （一）BP 一般血压下降不大于20%（正常范围的下降） 原因：1、改善心室射血阻抗心输出量增加导致抵消扩张致血压下降的副作用。,2、作用
5、强度取决于： （1）基础血压越高，作用越强，反之亦然 注：心衰血压一般不高。 （2）有无对抗剂存在 （3）存在个体差异 当血压下降大于20-30%时，必停。 测量时间：酚妥拉明起效10分钟，15分钟消失。 用药前测一次，用药后每5分钟测一次，测5次无变化可用。但滴数不能随便加快，加快必则血压。,（二）神志、心率、尿量 判断有效与否和副作用。,（三）PtFV1（终末电势） 绝对值由大到小，说明左心功在改善,七、联合用药 （一）硝普钠+多巴胺 常用于血压偏低的心衰 硝普钠十多巴酚酊胺 常用于BP过低但心衰重 多巴酚酊胺的最大副作用：心律失常 必用时：三药合用，减低副作用。 多巴胺：强心 2-4ug
6、/kg/min 升压 4-10ug/kg/min,（二）酚妥拉明十多巴胺 酚妥拉明十多巴胺+多巴酚酊胺 酚妥拉明+NE（抵消后，NE的作用显示出来，只强心而不升压） 附：BP受外周阻力、CO、心肌收缩力、HR的影响，其中外周阻力、 CO是主要的。,八、常用药物的用法 （一）硝酸甘油 主用于AMI，心衰也用。 10-25mg+10%GS500ml 有效浓度20-80ug/min，最大可达200ug/min。 副作用：头痛、面红、恶心等。,硝酸盐类药物,血液动力学 1：扩张容量性静脉血管，降低前负荷，室壁张力降低，耗氧量降低。 2：冠状动脉，扩张侧枝循环及狭窄90以下的冠状动脉。 3：抗血小板聚集
7、及血栓形成，与一氧化氮刺激血小板和引起血管扩张有关。 4：限制左室重构：降低AMI的心肌伸展。 5：不影响心脏传导系统。,（二）酚妥拉明（静推、静滴） 静推最佳适应症：HP伴肺水肿（一般不用） 5-10mg+50%GS20-40ml静推10-15min，每半分钟测一次BP 随药进入，BP下降到接近160/ 95mmHg 时停推。降到正常会出现：头痛、眩晕，即灌注不良综合征。 静滴：10-20mg+10%GS250-500ml 有效浓度0.1-2mg/min 副作用：HR，心绞痛、腹痛、恶心、呕吐,（三）硝普钠 25-50mg+10%GS500ml 滴入浓度 起始浓度：15ug/min 有效浓度
8、：50-150ug/min 最大浓度：400ug/min,注意事项： 1、起效时间：2-5min 消失时间：停药后3-10min作用消失 2、避光，且4-6小时换一次 3、维持时间：一般不超过72小时（连用） 4、7天，极易发生氰化物中毒。 中毒后表现：神经系统（精神错乱、抽搐） 消化系统（恶心、呕吐），特别是肝肾功不全病人。 5、减量应逐渐减，且应同时加药，ACEI或哌唑泰（剂量偏大）。,（四）PGE1 最早用于CHD，后又可用于心衰 作用：1、强心利尿扩血管 2、抗凝（类肝素样作用） 3、抗免疫复合物 4、抗自由基 用法：200-600ug+10%GS500ml 有效浓度：2.5-5ug/min 副作用：V炎（最多见），消化道反应，气短、头痛（少见）,扩血管药物应用注意事项,体位性低血压 血流动力学监测 注意各药的副作用 对预后的影响 不宜突然停药,谢 谢!,谢谢,