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1、重症病人血乳酸的监测及意义 目录 乳 酸 测 定 乳酸的消除 血乳酸升高的原因 高血乳酸的分型 血乳酸监测的意义 治疗 乳 酸 测 定 乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产 生于肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排 泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌 注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病。 乳酸的消除 1 、直接氧化分解为CO2和H2O 2 、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元 3 、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成 4 、随尿液和汗液直接排出 血乳酸升高的原因 1.乳酸生成过多 (1)组织氧供不足：CO中毒 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤 （包括心肌肥大
2、、心功能障碍） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物 血乳酸升高的原因 2、乳酸清除不足 ： （1）严重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短 路术后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4） ARDS时肺乳酸释放量可60mmol/h 高血乳酸的分型 先天性高乳酸血症（遗传性缺陷,G-6磷酸脱氢酶缺 乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏， 丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷 ) 获得性高乳酸血症 A 型 组织低氧 B 型 非组织低氧 A型组织低氧 1、组织低灌注 : 各种休克 右心衰竭 心 排量减少。 2、动脉氧含量下降 : 窒息 低氧血症
3、 CO 中毒 贫血 3、脓毒症 B型非组织低氧 1、肝功能衰竭 2、肾功能衰竭 3、糖尿病 (可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰 岛素缺乏，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少 ，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多 ) B型非组织低氧 4、恶性肿瘤 (无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加 ) 5、胃肠外营养 6、维生素缺乏 7、药物或毒物双胍类 酒精 甲醇 水杨酸 类 儿茶 酚胺 山梨醇 果糖 茶碱 血乳酸监测的意义 正常参考范围 4.0 mmol/L 需要救治 9.0 mmol/L 死亡率极高 血乳酸监测的意义 由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除 乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均 会出现乳
4、酸浓度的升高 ，当乳酸浓度超过 2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。 血乳酸监测的意义 1、提示存在组织缺氧或 代谢紊乱 2、判断病人预后（乳酸清除率） 3、检测复苏治疗效果 血乳酸监测的意义 乳酸的产生与清除是动态的过程，血乳酸水平变化是一个 进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清 除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除 越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高 乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度)/复苏前乳 酸浓度x100% 高乳酸时间( lactime)乳酸 2mmol/L所持续时间 成人严重感染与感染性休克血流动力 学监测与支持指南 血乳酸 严重感染
5、与感染性休克时组织缺氧使乳酸 生成增加。 血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关,感染 性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80% ,因此 乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与 支持指南 仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如 合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。 动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更 好的监测指标 高乳酸时间( lactime)的概念,即乳酸 2mmol/L所持 续时间。 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清 除率的变化（C级） 低血容量休克复苏指南(2007) 动脉血乳酸监测 动脉血乳酸
6、浓度是反映组织缺氧的 高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休 克征象先出现。 持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克 的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及 预后评估具有重要意义。 在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高 乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关 。 低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平 与持续时间（C级） 低血容量休克复苏指南(2007) 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预 后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预 示病人的预后不佳。 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸 清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏 效果的评估应参考这两项指标(C级)。 治疗 1、寻找、祛除诱因 2、补液扩容 3、酸中毒严重者，纠正酸中毒 4、糖尿病患者，存在胰岛素不足，补充胰岛 素