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1、老年超声心动图特点及其临床意义,首都医科大学宣武医院 华 琦,我国已经进入人口老龄化社会，据预测，2020年全国60岁以上人口将超过2.4亿，2050年将达到峰值4.4亿，约占全国人口1/4。 Our country has been aging society. Elderly people aged over 60years will be over 24 millions in 2020 and 44 millions in 2050. Approximately one-forth of population is elderly people in 2050.,本课程主要介绍近30年
2、来人们对因增龄所致心血管系统生理性功能减退的认识，老年人心血管系统生理性功能减退指标测定的临床意义；以及与相关疾病的鉴别诊断。 The main purpose of the lesson is to introduce the decreased physiologic function in cardiovascular system with increasing age, methods and clinical significance of decreased physiologic function in cardiovascular system in elderly subj
3、ects, and how to distinguish decreased cardiac function with aging from related cardiovascular disease.,通过介绍老年超声心动图的特点,了解对因增龄所致的心血管系统生理性功能减退，与相关疾病的鉴别诊断，对于判断生理年龄与实际年龄的重要性，以及它对不同年龄者心血管事件发生率的影响及相关的循证医学证据。,动脉壁：随年龄增长，动脉壁中血管内膜增厚，血管平滑肌细胞肥大，内弹性膜及胶原质交联破裂，导致主动脉扩张和延伸以及动脉壁增厚和硬化，老年人心脏收缩压增高以及中心血管收缩压增加。随心脏收缩压增加，脉压
4、变大、脉搏波速增加，这些变化的早期反映是压力波形的改变。动脉硬化同时导致后负荷和收缩末期心室壁压力负荷的增加，最终导致左心室的肥大。,M型超声心动图主动脉根部水平,图10 LVMI与nSBP的相关关系,左心室壁：年龄增长对心肌层影响较大，在正常人中，绝大部分人左心室心肌都随着年龄增长明显增厚。在健康老年人中，左心室结构的变化主要体现在心室壁的增厚上，同时还有动脉硬化带来的高血压，通常引起心肌中的压力增大而导致左心室心肌肥厚。,M型超声心动图心室水平,二维超声心动图心尖四腔图,不同年龄组心脏结构及左室收缩功能的变化(4575例),年龄组 年龄 例数 左房径 左室径 LVEF 20 25.23.7
5、 835 28.33.1 45.83.9 68.16.3 30 34.63.0 1004 29.13.1 46.23.6 68.36.2 40 43.82.9 955 30.32.7 46.43.6 68.56.4 50 54.03.1 669 31.02.6 46.83.7 69.56.5 60 63.92.8 575 31.42.9 46.13.9 68.77.2 70 73.42.7 446 31.93.0 46.34.1 68.87.1 80 83.62.4 753 31.04.3 45.32.9 68.87.1 注: 除80年龄组外, 左房每相邻年龄组间差异P0.05,不同年龄组左室
6、舒张功能的变化(4575例),年龄组 年龄 例数 EPFV APFV E/A 20 25.23.7 835 83.213.3 53.213.2 1.660.40 30 34.63.0 1004 79.713.9 56.312.3 1.470.34 40 43.82.9 955 75.915.1 60.313.2 1.320.35 50 54.03.1 669 69.214.4 65.215.1 1.110.31 60 63.92.8 575 60.211.2 70.410.3 0.840.17 70 73.42.7 446 56.314.1 72.315.1 0.820.29 80 83.62
7、.4 753 43.011.3 69.211.6 0.620.13 注: 除80年龄组外, 左房每相邻年龄组间差异P0.05,左室重构,大动脉僵硬度,PWV ,反射波提前,SBP ,左室壁应力,左室重构,正常 高血压或高龄,波的反射影响脉压,年龄,高血压,+,弹力纤维 ,胶原纤维,内皮功能失调,大动脉僵硬度 CFPWV,年龄与CFPWV,大动脉僵硬度与心脏结构功能,大动脉僵硬度增加的病理生理意义,等容松弛时间 (IVRT): 主动脉瓣关闭至二尖瓣开放之间期 , 可同步记录二尖瓣前向血流和左室流出道多普勒信号之间距离, 或M型超声二尖瓣开放和心音图主动脉瓣关闭之间的距离测量。IVRT长短取决于主
8、动脉瓣关闭和二尖瓣开放时的左室松弛性能和左室压力幅度。但IVRT正常不能除外左室松弛减慢 , 特别是当左房压力增高导致二尖瓣早开放时 IVRT可恢复至正常。,老年心脏瓣膜病 超声心动图诊断方法,老年心脏瓣膜病病程进展缓慢，难以早期发现。一旦出现症状，则代表瓣膜损害严重，由此造成的瓣膜狭窄和/或关闭不全对血流动力学的影响较大。 临床症状的出现是老年心脏瓣膜病自然病程的一个转折点，提示病情迅速恶化，预后很差。如主动脉瓣狭窄患者出现临床症状后，2年内的死亡率超过50，平均生存时间仅2-3年。能够早期发现老年心脏瓣膜病的诊断手段就显得尤为重要。 心脏杂音出现往往早于临床症状，通过仔细查体不难发现；而超
9、声心动图是诊断瓣膜病的敏感方法，无创价廉、简便易行的优势使其广泛应用于临床，从而成为早期发现心脏瓣膜退行性变的主要方法。,老年心脏瓣膜病超声心动图特点,最常受累的瓣膜为主动脉瓣，其次是二尖瓣 病变以钙化为主，多从瓣叶根部向瓣尖发展，而瓣叶边缘较整齐，且多无瓣叶间的黏连，据此可与风湿性瓣膜病相鉴别。 需注意排除其它原因如先天性心脏病、胶原病等引起的瓣膜病变。 超声心动图可以提供有关瓣膜形态和功能、心腔大小、室壁厚度及心功能等多方面的信息，这对于明确瓣膜病变程度、动态观察病情变化及指导治疗均有重大意义。,左心室舒张功能：左室舒张功能在老年人有明显的改变。心导管检查是运用左心室充盈压分析左心室舒张程
10、度，以直接衡量舒张功能的标准技术，由于有创其应用受到限制。多普勒超声心动图通过无创测量从左心房到左心室的血流，研究左室舒张功能。尽管在心率、负荷依赖等方面该技术还有明显的局限性，但它得出的参数的确为研究老化所致舒张功能变化提供了有用的信息。,左室舒张功能,大动脉僵硬度,SBP,DBP,收缩期左室后负荷,舒张期冠脉灌注,间质增生,血管重塑冠脉储备,心肌顺应性,二尖瓣瓣口血流：随着年龄增加，舒张早期（E峰）和晚期（A峰）二尖瓣瓣口血流速率有明显的变化，这种变化是逐渐进展的。从30岁到70岁，左心室舒张早期充盈量减少了约50%，而晚期充盈量则增加了约40%，这些变化是独立于其他心血管疾病和中心血流动
11、力学指标的。同时发现，在70岁以上健康人群中，超过85%同时伴随有E波减速期时相的延长和左房扩大。,多普勒测定的左室早期充盈指标包括: (1 )二尖瓣舒张早期血流最大速度 (E波 ), (2 )E/A比值 , (3 )E波减速时间 (DT), (4)肺静脉收缩和舒张期流速比值(S/ D)。 左室早期充盈减慢的诊断证据至少包括下列标准之一 :多普勒二尖瓣血流小于 50岁者 E/ A2 2 0 ms, 或大于 50岁者 E/ A2 80 ms; 多普勒肺静脉流速小于 50岁者 S/ D1 . 5或大于 50岁者 S/ D2 . 5。,二尖瓣多普勒血流频谱,应用脉冲多普勒超声心动图检测 二尖瓣血流频
12、谱评估左室舒张功 能是较为准确和实用的方法，重 复性好，敏感性高，近年来重新 引起广泛关注。,二尖瓣多普勒血流频谱受取样容积、声束与血流方向的夹角、年龄、心率等因素影响，其中取样容积、声束与血流方向的夹角可以人为界定，年龄和心率是最重要的影响因素。,随年龄增长, EPFV减慢（P 0.001）；APFV（P 0.001）,随心率加快, APFV加快（P 0.001）,E/A,建立年龄和心率综合分析量表,心率,年龄,运动中心脏舒张功能的改变：老年人不管是等长还是有氧运动中，舒张参数都有明显改变。运动中由于心率加速，舒张期显著缩短，加上老化带来的心脏舒张功能障碍，导致最大可能的充盈也不能满足运动过
13、程中所要求的心输出量。,左室舒张功能障碍性心力衰竭是以左室舒张期充盈不足或/和障碍为特征的临床综合征,可单独存在, 而多数与收缩功能障碍并存 , 且有时先于收缩功能障碍出现 。1984年Dongherty等首次报道左室收缩功能正常的充血性心力衰竭的患者以来，逐渐认识到舒张功能异常是心脏疾病发病和死亡的主要原因之一。,欧洲舒张性心力衰竭研究组1998年提出诊断原发性舒张性心力衰竭需要同时满足三个条件： 有充血性心力衰竭的症状和体征 ; 有正常或仅轻度损害的收缩功能 ; 有左室松弛、充盈、舒张性扩张或僵硬度异常的证据。,舒张性心衰与收缩性心衰一样最终均可形成充血性心衰。虽然舒张性心力衰竭的临床表现
14、与收缩功能障碍性心衰类同, 但其病因、发病机制、诊断、治疗及预后均有别于收缩性心力衰竭。如果诊断不明确往往影响治疗结果和预后。,治疗左室舒张与收缩功能障碍的用药比较,随年龄增长, 二尖瓣多普勒血流频谱中舒张早期血流(E波)的峰值流速(EPFV)减慢（P 0.001）；心房收缩期血流(A波)的峰值流速(APFV)加快（P 0.001），E/A比值下降（P 0.001）；左房及主动脉根部内径增加，左室壁增厚，左室心肌质量加大。,随心率加快, APFV加快（P 0.001），E/A比值下降（P 0.001），左室舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）、每搏量(SV)、心输出量(CO)加大。,
15、舒张性心力衰竭初期，心室松弛性减弱，舒张早期充盈进行性下降，心房代偿性收缩加强，E/A1，呈假阴性，此型代表左室松驰性和顺应性均减弱；最后，在左室顺应性严重减弱的病人，左房压显著升高，早期充盈明显增加，以代偿松驰性的减弱，E/A1（限制型）。,在综合考虑其它临床资料的前提下，通过测定E/A比值，能快速判断舒张功能的正常与否。在任何年龄段，出现与其年龄、心率不符的E/A比值降低提示舒张性心力衰竭，而老年人出现与其年龄、心率不符的E/ A比值1或1，亦提示为舒张性心力衰竭。,年龄和心率是影响左室舒张功能的重要生理性因素，而对左室收缩功能无明显影响，在诊断早期舒张性心力衰竭时必须予以鉴别。,左室舒张早期/晚期充盈速率（E/A比值）能快速判断舒张功能正常与否。健康青年人舒张期血液充盈大部分在舒张早期，E/A1（正常型）。心室松弛性减弱时，早期充盈进行性下降，心房代偿性收缩加强，E/A1（延迟松弛型），减速时间延长。,随病情进展，左室顺应性下降，充盈压升高，继而左房压升高，虽然松驰性减弱，但早期充盈量增加，此时E/A1（假正常型）。此型代表LV松驰性和顺应性均减弱；与正常型区别为早期减速时间缩短。最后，左室顺应性严重减弱者，左房压显著升高，早期充盈明显增加，以代偿松驰性的减弱，E/A1（限制型）。,谢谢各位,