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1、胸部 肺与纵隔 西安交通大学第一医院 影像中心 杜红文,医学全在线 ,肺部炎症,支气管扩张（1) (bronchiectasis) 病因与机制,先天性：支气管壁薄、弹力纤维少、软骨发育不全等 后天性：肺结核、慢性肺疾病、肺间质纤维化晚期 感染：支气管平滑肌和弹力纤维破坏 内压增高 分泌物、长期剧烈咳嗽 支气管外在牵引 肺不张、肺纤维化,支气管扩张症（2） 临床表现,多见于儿童和青少年 长期慢性咳嗽、咳大量脓痰、咯血 反复的呼吸道感染、发热 晚期可发展为肺心病,医学全在线 ,支气管扩张症（3） 影像学表现,平片表现 肺纹理的改变：增多、紊乱、或网状。卷发状或多发薄壁空腔，可有液平 肺内炎症：渗出
2、和实变，可在同一部位反复发生 肺不张 慢性肺原性心脏病,医学全在线 ,支气管扩张症（4） 影像学表现,支气管造影表现 柱状扩张：支气管腔不匀均增粗，略呈圆柱状，可有聚拢 囊状扩张：支气管腔增粗呈囊状，如葡萄串，造影剂充盈，见液平 混合型扩张：柱状和囊状混合存在,大叶性肺炎（1） (lobar pneumonia) 病原菌与病理改变,病原菌：多为肺炎双球菌，或链球菌 病理改变：充血期、实变期、消散期 病变范围：肺叶或肺段,大叶性肺炎（2） 临床表现,冬春季节发病率高，青壮年多见 起病急，高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰 白细胞总数和中性粒细胞增高,医学全在线 ,大叶性肺炎（3） X线表现,充血
3、期 X线阴性 病变区肺纹理增多，透明度降低,大叶性肺炎（4） X线表现,实变期 密度均匀、边缘模糊的致密影 可见支气管气象 如病变侵犯整个大叶，以叶间裂为界，边界清楚，形状与肺叶一致即实变,大叶性肺炎（3） X线表现,消散期 实变阴影密度逐渐降低 大小不等，分布不规则恶斑片状影,小叶性肺炎（1） (lobular pneumonia) 病原菌与病理改变,病原菌：多为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌或病毒 病理改变：小支气管壁充血水肿，肺间质炎性浸润，肺小叶渗出实变病变可融合。若细小支气管阻塞，可出现肺气肿或肺不张,小叶性肺炎（2） 临床表现,多见于婴幼儿、老年人、衰弱者或术后并发症 冬春季节发病率
4、高 发烧、咳嗽、咳泡沫状粘性脓痰、呼吸困难、紫绀、胸痛 细胞总数和中性粒细胞增高,小叶性肺炎（3） X线表现,两肺中下野中内带多见 肺纹理增多、增粗、模糊，斑片状模糊影沿肺纹理分布，可融合成大片 小儿可见肺门增大，局限性肺气肿,间质性肺炎（1） (interstitial pneumonia) 病原菌与病理改变,病原菌：细菌和病毒 病理改变 肺间质炎性浸润，炎症沿淋巴管扩散引起淋巴管炎和淋巴结炎 肺泡也可有炎性浸润，慢性者多有不同程度的纤维组织增生,间质性肺炎（2） 临床表现,小儿多见 气急、咳嗽、咳痰、紫绀、鼻翼煽动,间质性肺炎（3） X线表现,病变广泛，累及两肺，以肺门区和中下野显著 肺纹
5、理增多、增粗、模糊，交织成网并有小点状阴影 肺门增大，轮廓模糊 婴幼儿可有弥漫性肺气肿,肺脓肿（1） (lung abscess) 致病菌与感染途径,致病菌：金黄色葡萄球菌 吸入性：最常见。口鼻腔含菌分泌物、坏死组织、异物的吸入。继发于大叶性肺炎、小叶性肺炎、肺不张 血源性：继发于金黄色葡萄球菌性脓毒血症，病变多发 直接蔓延：胸壁、膈下、肝脓肿,肺脓肿（2） 临床表现,起病急：高热呈弛张型、寒战、胸痛、咳嗽、大量脓痰，腥臭味，痰中可带血 慢性期：表现为间歇性发热和持续性咳嗽、咳痰，可出现杵状指,肺脓肿（3） X线表现,急性 部位：多位于下叶背段、上叶后段 早期：大片状致密影，边缘模糊，密度较均
6、匀，侵犯一个肺段或一个叶的大部 病变中心坏死：形成空洞，内壁略不规整，内见液气平面,肺脓肿（4） X线表现,慢性 圆形、椭圆形或不规则厚壁空洞，内外壁边缘清楚，有或无液平 周围密度不均、紊乱条索或斑片 病变相邻区域多有支气管扩张,肺脓肿（5） X线表现,血源性 两肺多发、散在、大小不等的圆形、椭圆形或片状致密影，外围较多 中心可有空洞和液平,肺脓肿（6） X线表现,直接蔓延 膈下、肝脓肿发展来的肺脓肿在肺下野大片状致密影，其中可见含液空洞，膈肌升高，运动受限 多伴有胸膜肥厚,肺结核,肺结核（pulmonary tuberculosis）,是肺部慢性传染病 发病率 每年约有2-3百万人死于结核病
7、,一、致病菌,人型结核杆菌 牛型结核杆菌,二、病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。,病理改变,（一）基本病理改变 渗出 增殖,1渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞 抗酸染色可以发现结核杆菌 渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,2增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕氏巨细胞 周围：类上皮细胞成层状排列和包绕 外围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合,结核肉芽肿(增殖性病变),由类上皮细胞和新生的毛细血管构成，其
8、中散在分布有郎罕氏巨细胞、淋巴细胞和少数中性粒细胞 增生型病变的结核杆菌极少,（二）病变进展改变,干酪样坏死 液化与空洞形成 播散,病变进展改变,干酪样坏死 组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死,病变进展改变,液化与空洞形成 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 同时可以在肺内形成沿支气管播散的病变,医学全在线 ,病变进展改变,播散 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部,（三）病变愈合改变,
9、消散 纤维化 钙化,病变愈合改变,消散 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索,病变愈合改变,纤维化 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,病变愈合改变,钙化 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶,医学全在线 ,病变愈合改变,干酪样坏死:坏死区域周围有肉芽组织增生，最后被纤维组织包裹，这种病变内的结核杆菌很少，病变可以多年不变。,原发肺结核 I型 血行播散型肺结核 II型 继发性肺结核 III型 结核性胸膜炎 IV型 肺外结核 V型,三、肺结核分型与分期 （一）分型,（二）分期,进展期 好转期 稳定期,医学全在线 ,四
10、、临床表现,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热,五、实验室检查,血沉：加快 酶联免疫PCR法（血液或体液）：阳性 结核菌素试验(TB)：强阳性 纤维支气管镜检查:查痰或其它体液中的结核杆菌 手术病理诊断,(一)原发型肺结核,纵隔、肺门淋巴结增大 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化 增强扫描呈环形强化 原发综合症,(二)血行播散性肺结核,急性粟粒性肺结核 亚急性或慢性血行播散性
11、肺结核,急性粟粒性肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变,（三）浸润性肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段,浸润性肺结核,渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚。 结节病灶境界不清的多数与
12、肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。,浸润性肺结核,实变 肺内斑片状高密度阴影，小的相当于肺小叶大小，大的可占据一个肺段或肺叶，其内常有不规则的空洞。 胸膜下病变可有“尖角征”、“胸膜凹陷征”等，局部常有小结节样沿支气管血管束分布的播散性病灶。 病变的肺段或肺叶体积可缩小，临近肺组织可有肺气肿改变。 支气管血管束增粗、变形，支气管管壁增厚。,浸润性肺结核,空洞 大的厚壁空洞，洞壁规则或不规则，或有结节样突起 薄壁的“气囊样”空洞。还可表现为1至3毫米的极小空洞 多发或单发 空洞周围常有结节样、斑片状的播散性病灶或融合病灶 局部肺小叶间隔增厚,浸润性肺结核,纤维化、钙化 在稳定性结核中，原有的活
13、动性病变吸收、消散，可表现纤维条索样影像或钙化 在活动性肺结核中，也可见到数量不等的纤维化、钙化灶,浸润性肺结核,特殊类型,浸润性肺结核,干酪性肺炎 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。 肺小叶间隔增粗，小叶内有小结节样病灶。,浸润性肺结核,结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。 多数密度均匀，中心可见钙化。 周围可有或无卫星病灶。,浸润性肺结核,支气管播散性病变 肺内有空洞和/或渗出性病变源 沿支气管血管束分布的1至3毫米大小结节
14、影，边缘不清或清楚呈“树芽征”或小斑片状渗出性病变 范围：局限于肺小叶内，也可广泛分布于一个肺叶或几个肺叶，其分布特点与支气管走行分布有关。,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,结核性胸膜炎,胸腔积液征象 或肺内同时有结核灶 胸膜肥厚与钙化,肺肿瘤,原发性支气管肺癌（1） (primary bronchogenic carcinoma) 临床表现,肺内症状：咳嗽、咯血、胸痛等 肺外症状:骨关节、内分泌症状、转移症状,原发性支气管肺癌（
15、2） 病理改变,按发生部位分型 中心型：段及段以上支气管的肺癌 外围型：肺段以下，细支气管以上的肺癌 细支管肺泡癌：细支管或肺泡上皮的肺癌，属腺癌,原发性支气管肺癌（3） 病理改变,组织学分型：鳞癌、腺癌与未分化癌 生长方式：管内型、管壁型、管外型,原发性支气管肺癌(4） 线表现,中心型肺癌 直接征象 肺门区肿块，分叶状，轮廓毛糙，可形成偏心性空洞 支气管腔内充盈缺损、管壁增厚、管腔狭窄或截断 右肺上叶肺癌，肺门肿块与肺不张连在一起，下缘呈反“ S”状,原发性支气管肺癌(5） 线表现,中心型肺癌 间接征象：阻塞性肺过度充气、阻塞性肺炎、肺不张,原发性支气管肺癌(6） 线表现,外围型肺癌 早期小
16、结节或小片状阴影 分叶状肿块 边缘毛糙或有短细毛刺，脐洋切迹 内可形成空洞 胸膜凹陷征,原发性支气管肺癌(7） 线表现,细支气管肺泡癌 早期：孤立结节或肺炎样浸润影 晚期：弥漫性结节状或斑片状病灶，边界不清楚,肺转移性肿瘤（1） 转移途径,血行 淋巴 直接蔓延,肺转移性肿瘤（2） 临床表现,原发癌表现、常伴恶病质 肺转移癌表现：咳嗽、咯血、胸痛等,医学全在线 ,肺转移性肿瘤（3） 线表现,血行转移 两肺多发球形病灶，偶可单发 大小不等，可呈粟粒状 轮廓清楚 密度均匀，偶有空洞 骨肉瘤的肺转移灶中可有钙化或骨化,肺转移性肿瘤（4） 线表现,淋巴转移 肺门、纵隔、隆突下淋巴结增大 自肺门向外放射状条索影，沿条索见串珠状细小点状影 可与血行转移并存,作业,大叶性肺炎和支气管肺炎的典型X线表现是什么？ 肺脓肿的X线表现？ 肺结核的分型与线表现有哪些？ 中心型肺癌的直接、间接线征象征象分别有哪些？,谢 谢,西安交通大学第一医院 影像中心 杜红文,